Антиоксидантные витаминно-минеральные добавки для замедления прогрессирования возрастной макулярной дегенерации

Введение: Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — дегенеративное заболевание заднего отдела глаза, возникающее у людей старше 50 лет. Антиоксиданты могут предотвращать повреждение клеток сетчатки, взаимодействуя со свободными радикалами, образующимися при поглощении света. Повышенное содержание антиоксидантных витаминов и минералов в рационе может снижать риск прогрессирования ВМД. Это третье обновление обзора.

Цель: Оценить влияние добавок с антиоксидантными витаминами и минералами на прогрессирование ВМД у людей с этим заболеванием.

Методы: Мы провели поиск в CENTRAL, MEDLINE, Embase, ещё одной базе данных и трёх реестрах клинических исследований; последний поиск выполнен 29 ноября 2022 года.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых у людей с ВМД сравнивали приём добавок с антиоксидантными витаминами или минералами с плацебо либо отсутствием вмешательства.

Сбор и анализ данных: Мы применяли стандартные методы, предусмотренные Cochrane.

Результаты: В обзор вошли 26 исследований, проведённых в США, Европе, Китае и Австралии. В них участвовали 11 952 человека в возрасте от 65 до 75 лет; женщин было немного больше (в среднем 56%). Риск систематической ошибки в исследованиях, данные которых вошли в обзор, был низким или неясным. В 13 исследованиях поливитаминные комплексы сравнивали с контролем у людей с ранней и промежуточной ВМД. Большая часть данных получена в американском исследовании Age-Related Eye Disease Study (AREDS). У принимавших антиоксидантные витамины риск перехода ВМД в позднюю стадию был ниже (отношение шансов (ОШ) 0,72; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,58–0,90; 3 исследования, 2445 участников; доказательства умеренной достоверности). При ранней ВМД, когда риск прогрессирования невысок, это соответствует примерно четырём случаям перехода в позднюю стадию меньше на 1000 человек, принимающих витамины (от одного до шести случаев меньше). При промежуточной ВМД, сопряжённой с более высоким риском прогрессирования, — примерно 78 случаев меньше на 1000 человек (от 26 до 126 случаев меньше). Данные AREDS также указывали на снижение риска перехода в неоваскулярную форму ВМД (ОШ 0,62; 95% ДИ 0,47–0,82; доказательства умеренной достоверности) и развития географической атрофии (ОШ 0,75; 95% ДИ 0,51–1,10; доказательства умеренной достоверности), а также на снижение риска потери не менее трёх строк остроты зрения (ОШ 0,77; 95% ДИ 0,62–0,96; доказательства умеренной достоверности). Доказательства низкой достоверности, полученные в одном исследовании с участием 110 человек, указывали на более высокие показатели качества жизни по Опроснику зрительных функций через 24 месяца у получавших лечение по сравнению с теми, кто его не получал (средняя разница 12,30; 95% ДИ 4,24–20,36). В поисковом подгрупповом анализе продолжения исследования AREDS (AREDS2) замена бета-каротина лютеином/зеаксантином сопровождалась следующими отношениями рисков (HR): 0,82 (95% ДИ 0,69–0,96) для перехода в позднюю ВМД, 0,78 (95% ДИ 0,64–0,94) для перехода в неоваскулярную форму, 0,94 (95% ДИ 0,70–1,26) для географической атрофии и 0,88 (95% ДИ 0,75–1,03) для потери зрения. В шести исследованиях лютеин (с зеаксантином или без него) сравнивали с плацебо, а в одном исследовании поливитаминный комплекс с лютеином/зеаксантином — с поливитаминным комплексом без них. Приём добавок и последующее наблюдение продолжались от шести месяцев до пяти лет. Большая часть данных получена в американском исследовании AREDS2; почти все его участники также принимали исходную формулу AREDS. По сравнению с контролем у принимавших лютеин/зеаксантин риск перехода в позднюю ВМД (относительный риск (ОР) 0,94; 95% ДИ 0,87–1,01), неоваскулярную форму (ОР 0,92; 95% ДИ 0,84–1,02) и географическую атрофию (ОР 0,92; 95% ДИ 0,80–1,05) мог быть сходным или несколько ниже (1 исследование, 4176 участников, 6891 глаз; доказательства низкой достоверности). Риск потери зрения на 15 и более букв был сходным в группах лютеина/зеаксантина и контроля (ОР 0,98; 95% ДИ 0,91–1,05; 6656 глаз; доказательства низкой достоверности). Показатели качества жизни по Опроснику зрительных функций в группах были сходными (средняя разница 1,21; 95% ДИ от −2,59 до 5,01; 2 исследования, 308 участников; доказательства умеренной достоверности). В одном австралийском исследовании 1204 человека были рандомизированы в группы витамина E и плацебо; наблюдение продолжалось четыре года, ВМД была у 19% участников. Число случаев поздней ВМД было небольшим (N = 7), а оценка эффекта — неточной (ОР 1,36; 95% ДИ 0,31–6,05; доказательства очень низкой достоверности). Данных о влиянии лечения на потерю зрения не получено (ОР 1,04; 95% ДИ 0,74–1,47; доказательства низкой достоверности). Данные о неоваскулярной ВМД, географической атрофии и качестве жизни отсутствовали. В пяти исследованиях цинк сравнивали с плацебо. Данные, в основном полученные в крупнейшем исследовании AREDS, указывали на снижение риска перехода в позднюю ВМД за шесть лет (ОШ 0,83; 95% ДИ 0,70–0,98; 3 исследования, 3790 участников; доказательства умеренной достоверности), перехода в неоваскулярную форму (ОШ 0,76; 95% ДИ 0,62–0,93; доказательства умеренной достоверности), развития географической атрофии (ОШ 0,84; 95% ДИ 0,64–1,10; доказательства умеренной достоверности) и потери зрения (ОШ 0,87; 95% ДИ 0,75–1,00; 2 исследования, 3791 участник; доказательства умеренной достоверности). Данных о качестве жизни не было. Основным зарегистрированным нежелательным явлением были желудочно-кишечные симптомы. В AREDS приём цинка у мужчин был связан с повышенным риском нарушений со стороны мочеполовой системы, однако в AREDS2 различий между группами, получавшими высокую и низкую дозы цинка, не выявлено. Большинство исследований были слишком малы, чтобы обнаружить редкие нежелательные явления. Данные крупных исследований AREDS/AREDS2 указывали на возможное отсутствие или незначительное влияние поливитаминных комплексов на смертность (HR 0,87; 95% ДИ 0,60–1,25; доказательства низкой достоверности) и добавок лютеина/зеаксантина (HR 1,06; 95% ДИ 0,87–1,31; доказательства очень низкой достоверности), но подтвердили повышение риска рака лёгкого при приёме бета-каротина, преимущественно у бывших курильщиков.

Выводы: Доказательства умеренной достоверности указывают, что антиоксидантные витаминно-минеральные добавки (формула AREDS: витамины C и E, бета-каротин и цинк) вероятно замедляют переход ВМД в позднюю стадию. Вероятность пользы от антиоксидантных добавок выше у людей с промежуточной ВМД, поскольку риск прогрессирования у них выше, чем при ранней ВМД. Хотя доказательства низкой достоверности указывают на небольшое влияние лютеина/зеаксантина по сравнению с плацебо или на его отсутствие, поисковые подгрупповые анализы одного крупного американского исследования позволяют предположить, что лютеин/зеаксантин могут быть подходящей заменой бета-каротину в исходной формуле AREDS.