Немедленное и отсроченное назначение антибиотиков по сравнению с отказом от них при инфекциях дыхательных путей

Введение: Назначение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей (ИДП) вызывает обеспокоенность из-за риска нежелательных реакций, стоимости лечения и антибиотикорезистентности. Одной из стратегий сокращения применения антибиотиков является выдача рецепта с рекомендацией отложить начало лечения в ожидании самостоятельного исчезновения симптомов. Это обновление Кокрейновского обзора, первоначально опубликованного в 2007 г. и обновлявшегося в 2010, 2013 и 2017 гг.

Цель: Оценить влияние рекомендации об отсроченном назначении антибиотиков при ИДП на продолжительность и/или выраженность клинических симптомов (боли, недомогания, лихорадки, кашля и ринореи), применение антибиотиков, антибиотикорезистентность и удовлетворённость пациентов.

Методы поиска: С мая 2017 г. по 20 августа 2022 г. проводился обновляемый систематический обзор с ежемесячным поиском в Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL и Web of Science. 20 августа 2022 г. также был выполнен поиск в Международной платформе регистрации клинических исследований ВОЗ (ICTRP) и ClinicalTrials.gov. В связи с большим объёмом доказательств, подтверждающих основные выводы обзора, 21 августа 2022 г. он перестал быть обновляемым систематическим обзором.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования с участием пациентов любого возраста с ИДП, в которых отсроченное назначение антибиотиков сравнивали с немедленным назначением или отказом от антибиотиков. Отсроченным считали назначение, при котором пациенту рекомендовали отложить получение антибиотика по рецепту не менее чем на 48 часов. Учитывали все ИДП независимо от того, были ли антибиотики рекомендованы.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методологические процедуры Cochrane.

Основные результаты: В обновление 2022 г. добавлено одно новое исследование с участием 448 детей (436 вошли в анализ) с неосложнёнными острыми ИДП. В целом обзор включает 12 исследований с 3968 участниками, из которых данные 3750 участников доступны для анализа. В этих 12 исследованиях изучались острые ИДП, включая острый средний отит (три исследования), стрептококковый фарингит (три), кашель (два), боль в горле (одно), простуду (одно) и различные ИДП (два). В шести исследованиях участвовали только дети, в двух — только взрослые, ещё в четырёх — взрослые и дети. Шесть исследований проводились в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, четыре — в педиатрических клиниках и два — в отделениях неотложной помощи. Исследования были хорошо описаны и, по-видимому, обеспечивали доказательства умеренной достоверности. В двух исследованиях рандомизация была описана недостаточно. В четырёх исследованиях оценку исходов проводили вслепую, а в трёх применяли ослепление участников и врачей. Метаанализы выполнены для боли, недомогания, лихорадки, нежелательных явлений, применения антибиотиков и удовлетворённости пациентов.

Кашель (четыре исследования): ни в одном из четырёх исследований не выявлено различий между стратегиями отсроченного, немедленного назначения и неназначения антибиотиков по клиническим исходам.

Боль в горле (шесть исследований): в отношении лихорадки при боли в горле четыре из шести исследований свидетельствовали в пользу немедленного назначения антибиотиков, а два не выявили различий. В отношении боли, связанной с болью в горле, два исследования свидетельствовали в пользу немедленного назначения антибиотиков, а четыре не выявили различий. В двух исследованиях отсроченное назначение сравнивали с отказом от антибиотиков при боли в горле; различий по клиническим исходам не обнаружено.

Острый средний отит (четыре исследования): в двух исследованиях немедленное назначение сравнивали с отсроченным. В одном не обнаружено различий по лихорадке, а в другом немедленное назначение было предпочтительнее по выраженности боли и недомогания на 3-й день. В двух исследованиях отсроченное назначение сравнивали с отказом от антибиотиков: в одном не выявлено различий по выраженности боли и лихорадки на 3-й день, в другом — по числу детей с лихорадкой на 3-й день.

Простуда (два исследования): ни в одном из исследований не выявлено различий по клиническим исходам между группами отсроченного и немедленного назначения антибиотиков. В одном исследовании отсроченное назначение, вероятно, было предпочтительнее отказа от антибиотиков по продолжительности боли, лихорадки и кашля (доказательства умеренной достоверности).

Нежелательные явления: различий по нежелательным явлениям не выявлено либо результаты могли свидетельствовать в пользу отсроченного назначения по сравнению с немедленным; значимых различий по частоте осложнений не обнаружено (доказательства низкой достоверности).

Применение антибиотиков: отсроченное назначение, вероятно, приводило к снижению применения антибиотиков по сравнению с немедленным назначением (отношение шансов [ОШ] 0,03; 95% ДИ 0,01–0,07; 8 исследований, 2257 участников; доказательства умеренной достоверности). Однако при отсроченном назначении применение антибиотиков, вероятно, было более вероятным, чем при отказе от них (ОШ 2,52; 95% ДИ 1,69–3,75; 5 исследований, 1529 участников; доказательства умеренной достоверности).

Удовлетворённость пациентов: удовлетворённость пациентов, вероятно, была выше при отсроченном назначении, чем при отказе от антибиотиков (ОШ 1,45; 95% ДИ 1,08–1,96; 5 исследований, 1523 участника; доказательства умеренной достоверности). Между отсроченным и немедленным назначением антибиотиков, вероятно, не было различий по удовлетворённости пациентов (ОШ 0,77; 95% ДИ 0,45–1,29; 7 исследований, 1927 участников; доказательства умеренной достоверности). Ни в одном исследовании не оценивали антибиотикорезистентность. Частота повторных обращений и применение альтернативных лекарственных средств были сходными при отсроченной, немедленной стратегии и отказе от антибиотиков. В одном из четырёх исследований, сообщавших о применении альтернативных лекарственных средств, в группе немедленного назначения использовали меньше парацетамола, чем в группе отсроченного назначения.

Выводы: По многим клиническим исходам различий между стратегиями назначения не было. При остром среднем отите и боли в горле немедленное назначение антибиотиков приводило к небольшому улучшению симптомов по сравнению с отсроченным назначением. Различий по частоте осложнений не выявлено. При отсроченном назначении удовлетворённость пациентов значимо не отличалась от таковой при немедленном назначении антибиотиков (86% против 91%; доказательства умеренной достоверности). Однако отсроченное назначение было предпочтительнее отказа от антибиотиков (87% против 82%). При отсроченном назначении антибиотики применяли реже, чем при немедленном (30% против 93%). Отказ от антибиотиков ещё сильнее снижал их применение по сравнению с отсроченным назначением (13% против 27%).

При острых ИДП отсроченное назначение антибиотиков снижает их применение по сравнению с немедленным назначением, однако по контролю симптомов и осложнениям заболевания не отличается от отказа от антибиотиков. Если врач считает безопасным не назначать антибиотики немедленно пациенту с ИДП, отказ от антибиотиков с рекомендацией повторно обратиться, если симптомы не пройдут, вероятно, обеспечит наименьшее их применение при сохранении сходных удовлетворённости пациентов и клинических исходов по сравнению с отсроченным назначением. Если врач не уверен, что может отказаться от назначения антибиотиков, отсроченное назначение может быть приемлемым компромиссом вместо немедленного назначения: оно позволяет существенно сократить ненужное применение антибиотиков при ИДП, сохраняя безопасность и удовлетворённость пациентов. Дальнейшие исследования стратегий назначения антибиотиков при ИДП целесообразно сосредоточить на выявлении групп пациентов с высоким риском осложнений, совершенствовании коммуникации врачей с пациентами для сохранения их удовлетворённости, повышении уверенности врачей в отказе от назначения антибиотиков при ИДП и разработке мер политики здравоохранения, направленных на сокращение их ненужного назначения.