Рандомизированное контролируемое исследование дополнительного применения триамцинолона ацетонида при витреоретинальной хирургии по поводу открытой травмы глазного яблока — исследование ASCOT

Введение: Открытая травма глазного яблока сопряжена с высоким риском тяжёлого снижения зрения. Пролиферативная витреоретинопатия — наиболее частая причина отслойки сетчатки и потери зрения при открытой травме глазного яблока. Экспериментальные исследования и пилотные клинические испытания показали, что дополнительное применение стероидного препарата триамцинолона ацетонида может снижать частоту пролиферативной витреоретинопатии и улучшать результаты хирургического лечения открытой травмы глазного яблока.

Цель: Исследование ASCOT (Adjunctive Steroid Combination in Ocular Trauma — дополнительная комбинация стероидов при травме глаза) было направлено на оценку клинической эффективности триамцинолона ацетонида, применяемого во время витреоретинальной операции по поводу открытой травмы глазного яблока.

Дизайн: Многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3, в котором пациентов, перенёсших витрэктомию после открытой травмы глазного яблока, распределяли в группы дополнительного применения триамцинолона ацетонида или стандартного лечения.

Место проведения: Стационарные витреоретинальные хирургические отделения, оказывающие помощь пациентам с открытой травмой глазного яблока.

Участники: Пациенты, перенёсшие витрэктомию по поводу открытой травмы глазного яблока.

Вмешательства: Триамцинолона ацетонид в дозе 4 мг/0,1 мл в стекловидное тело и 40 мг/1 мл под капсулу Тенона либо стандартная витреоретинальная операция и послеоперационное лечение.

Основные оцениваемые исходы: Первичным исходом была доля пациентов с улучшением максимально корригируемой остроты зрения не менее чем на 10 букв через 6 месяцев. Вторичные исходы включали отслойку сетчатки вследствие пролиферативной витреоретинопатии, повторное прилегание сетчатки, повторное прилегание макулы, тракционную отслойку сетчатки, число операций, гипотонию, повышение внутриглазного давления и качество жизни. Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивали с помощью опросников EuroQol Five Dimensions и Visual Function Questionnaire 25.

Результаты: Всего рандомизировали 280 пациентов; в анализ вошли 129 пациентов из контрольной группы и 130 пациентов из группы лечения. По случайному стечению обстоятельств при исходном обследовании в группе лечения наблюдалась более тяжёлая патология. Первичный исход (улучшение остроты зрения) и основной вторичный исход (изменение остроты зрения) не продемонстрировали преимуществ триамцинолона ацетонида. Доля пациентов с улучшением остроты зрения составила 47% в группе триамцинолона ацетонида и 43% в группе стандартного лечения (отношение шансов 1,03; 95% доверительный интервал 0,61–1,75; p = 0,908); скорректированная по исходным значениям средняя разница в изменении остроты зрения через 6 месяцев составила −2,65 (95% доверительный интервал от −9,22 до 3,92; p = 0,430) для триамцинолона ацетонида по сравнению с контролем. Вторичные исходы также не выявили преимуществ лечения. По двум вторичным исходам — стабильному полному прилеганию сетчатки и стабильному прилеганию макулы — результаты в группе лечения были статистически значимо хуже при применении триамцинолона ацетонида на уровне значимости 5% (соответственно отношение шансов 0,59; 95% доверительный интервал 0,36–0,99; p = 0,044 и отношение шансов 0,59; 95% доверительный интервал 0,35–0,98; p = 0,041) по сравнению с контролем, то есть в пользу контрольной группы. Стоимость вмешательства составила 132 фунта стерлингов на пациента. Показатели экономической оценки медицинских технологий (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, Visual Function Questionnaire 25 и EuroQol Five Dimensions) не выявили значимых различий по числу лет жизни, скорректированных по качеству.

Выводы: Комбинированное внутриглазное и субтеноновское введение триамцинолона ацетонида не рекомендуется в качестве дополнения к витрэктомии при травме глазного яблока. Вторичные исходы указывают на возможное отрицательное влияние дополнительного лечения, хотя при исходном обследовании в группе лечения, по-видимому, была более тяжёлая патология.

Дальнейшие исследования: Необходимо изучить применение альтернативных препаратов в качестве дополнительных средств при хирургическом лечении открытой травмы глазного яблока. Совершенствование клинической градации тяжести и отбора пациентов позволит улучшить дизайн будущих исследований.

Регистрация исследования: Исследование зарегистрировано под номерами ISRCTN 30012492, EudraCT 2014-002193-37, REC 14/LNO/1428, IRAS 156358 и местным регистрационным номером R&D CHAD 1031.

Финансирование: Проект финансировался программой оценки медицинских технологий Национального института исследований в области здравоохранения и медицинской помощи (NIHR Health Technology Assessment; 12/35/64) и будет полностью опубликован в выпуске 27, № 12. Дополнительная информация о проекте представлена на сайте NIHR Journals Library.