Кардиореабилитация на основе физических тренировок у взрослых с сердечной недостаточностью

Введение: Сердечная недостаточность сопровождается значительным бременем заболевания, включая низкую толерантность к физической нагрузке, низкое качество жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ), повышенный риск смерти и госпитализации, а также высокие затраты на медицинскую помощь. В предыдущем Кокрейновском обзоре 2018 года было показано, что по сравнению с отсутствием физических тренировок кардиореабилитация на основе физических тренировок (ExCR) улучшает КЖСЗ и снижает частоту госпитализаций у пациентов с сердечной недостаточностью; кроме того, возможно долгосрочное снижение смертности. Эти эффекты, по-видимому, не зависели от характеристик пациентов и реабилитационных программ. Авторы предыдущего Кокрейновского обзора указали на следующие ограничения: (1) большинство исследований проводилось у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса (< 45%) (HFrEF), при этом женщины, пожилые люди и пациенты с сердечной недостаточностью и сохранённой фракцией выброса (≥ 45%) (HFpEF) были представлены недостаточно; (2) большинство исследований проводилось в больницах или специализированных центрах.

Цель: Оценить влияние ExCR на смертность, госпитализации и КЖСЗ у взрослых с сердечной недостаточностью.

Методы: 13 декабря 2021 года был проведён поиск в базах CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO и Web of Science без ограничений по языку публикации. Кроме того, были изучены списки литературы включённых исследований, выявлены релевантные систематические обзоры и проверены два реестра клинических исследований.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых сравнивали вмешательства ExCR — только физические тренировки или физические тренировки как часть комплексной кардиореабилитации — с отсутствием физических тренировок (например, стандартной медицинской помощью), при длительности наблюдения не менее 6 месяцев. В исследования включали взрослых (≥ 18 лет) с сердечной недостаточностью — HFrEF или HFpEF.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методы Кокрейновского сотрудничества. Первичными исходами были смертность от любой причины, смертность вследствие сердечной недостаточности, госпитализации по любой причине, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и КЖСЗ. Вторичными исходами были затраты и экономическая эффективность. Достоверность доказательств оценивали с помощью системы GRADE.

Результаты: В обзор включили 60 исследований с участием 8728 человек; медиана длительности наблюдения составила 6 месяцев. В это обновление вошли 16 новых исследований с 2945 новыми участниками, а также 44 ранее включённых исследования с 5783 участниками. Хотя имеющаяся доказательная база преимущественно включает пациентов с HFrEF II и III функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), проходивших ExCR в специализированных центрах, число исследований с участием пациентов с HFpEF и проведением ExCR на дому увеличивается. Во всех включённых исследованиях использовали стандартную медицинскую помощь в качестве сравнения; также применяли специальное вмешательство без физических тренировок и широкий спектр активных сравнений, включая обучение, психологическое вмешательство и медикаментозное лечение. Общий риск систематической ошибки в включённых исследованиях был низким или неясным; при оценке по системе GRADE достоверность большинства исходов была снижена.

В краткосрочной перспективе — при наблюдении до 12 месяцев — не выявлено различий в объединённом риске смертности от любой причины при сравнении ExCR со стандартной медицинской помощью (отношение рисков (RR) 0,93; 95% ДИ 0,71–1,21; абсолютный риск 5,0% против 5,8%; 34 исследования, 36 сравнений, 3941 участник; доказательства низкой достоверности). Лишь в нескольких исследованиях сообщалось, умерли ли участники вследствие сердечной недостаточности. Участие в ExCR по сравнению со стандартной медицинской помощью, вероятно, снижало риск госпитализации по любой причине (RR 0,69; 95% ДИ 0,56–0,86; абсолютный риск 15,9% против 23,8%; 23 исследования, 24 сравнения, 2283 участника; доказательства умеренной достоверности) и госпитализации по поводу сердечной недостаточности (RR 0,82; 95% ДИ 0,49–1,35; абсолютный риск 5,6% против 6,4%; 10 исследований, 10 сравнений, 911 участников; доказательства умеренной достоверности) в краткосрочной перспективе.

ExCR, вероятно, улучшала КЖСЗ в краткосрочной перспективе по данным Миннесотского опросника для пациентов с сердечной недостаточностью (MLWHF): более низкие баллы соответствуют лучшему КЖСЗ, а разница не менее 5 баллов считается клинически значимой (различие средних (MD) −7,39 балла; 95% ДИ от −10,30 до −4,77; 21 исследование, 22 сравнения, 2699 участников; доказательства умеренной достоверности). При объединении данных о КЖСЗ, оценённой с помощью любых опросников или шкал, ExCR, возможно, улучшала КЖСЗ в краткосрочной перспективе, однако доказательства были очень неопределёнными (33 исследования, 37 сравнений, 4769 участников; стандартизированное различие средних (SMD) −0,52; 95% ДИ от −0,70 до −0,34; доказательства очень низкой достоверности). Эффекты ExCR, по-видимому, были сходными при разных моделях её проведения: в центре и на дому, при разной дозе физических тренировок, при использовании только физических тренировок или комплексных программ, а также при аэробных тренировках отдельно или в сочетании с тренировками с отягощениями.

Выводы: Это обновление Кокрейновского обзора дополняет результаты 16 рандомизированных исследований и подтверждает выводы предыдущей версии обзора 2018 года. По сравнению с отсутствием физических тренировок ExCR не продемонстрировала снижения смертности от любой причины у пациентов с сердечной недостаточностью, однако, вероятно, снижает риск госпитализаций по любой причине и по поводу сердечной недостаточности и может приводить к клинически значимому улучшению КЖСЗ. Важно, что обновлённый обзор содержит дополнительные доказательства в пользу альтернативных способов проведения ExCR, включая домашние программы и программы с цифровой поддержкой. В будущие исследования ExCR необходимо активнее включать традиционно недостаточно представленные группы пациентов с сердечной недостаточностью, включая пожилых людей, женщин и пациентов с HFpEF.