Натрийуретические пептиды, функция почек и клинические исходы при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

Введение: N-концевой фрагмент натрийуретического пептида pro-B-типа (NT-proBNP) — рекомендованный клиническими руководствами биомаркер для стратификации риска у пациентов с сердечной недостаточностью. Однако при хронической болезни почек уровень NT-proBNP часто повышен, что затрудняет оценку его прогностической значимости у пациентов с различной расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ).

Цель: Оценить связь уровня NT-proBNP с сердечно-сосудистыми исходами и смертностью у пациентов с сердечной недостаточностью и слегка сниженной или сохраненной фракцией выброса, стратифицированных по исходной функции почек.

Методы: Проведен объединенный анализ участников исследований I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure and Preserved Ejection Fraction), TOPCAT (региона Америк) (Aldosterone Antagonist Therapy for Adults With Heart Failure and Preserved Systolic Function), PARAGON (Prospective Comparison of ARNI with ARB Global Outcomes in HF With Preserved Ejection Fraction) и DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure), у которых исходно были измерены уровни NT-proBNP и рСКФ. Связь между NT-proBNP и рСКФ оценивали с помощью кусочно-линейной регрессии. Ассоциацию уровня NT-proBNP с исходами при различных значениях рСКФ оценивали с использованием многофакторных моделей регрессии Кокса и Пуассона. Первичной конечной точкой была госпитализация по поводу сердечной недостаточности или смерть от сердечно-сосудистых причин.

Результаты: В исследование вошел 14 831 участник; средний возраст составил 72,1 года, доля женщин — 50,3%, средняя рСКФ — 63,3 мл/мин/1,73 м², медиана уровня NT-proBNP — 840 пг/мл. При медиане наблюдения 33,5 месяца зарегистрировано 3092 первичных события. У пациентов с исходной рСКФ ≥60, 45–<60 и <45 мл/мин/1,73 м² уровень NT-proBNP увеличивался соответственно на 9%, 8% и 23% при снижении рСКФ на каждые 10 мл/мин/1,73 м² (P для нелинейности <0,001). Каждое двукратное повышение уровня NT-proBNP ассоциировалось с относительным увеличением риска первичной конечной точки на 37% (отношение рисков 1,37; 95% ДИ 1,34–1,41); эта связь сохранялась во всех категориях рСКФ (P для взаимодействия = 0,42). При одинаковой частоте первичной конечной точки уровень NT-proBNP у пациентов с рСКФ <45 мл/мин/1,73 м² был примерно в 2,5–3,5 раза ниже, чем у пациентов с рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м². Аналогичные закономерности наблюдались для всех изученных исходов, включая сердечно-сосудистую и несердечно-сосудистую смертность.

Выводы: Одинаковая концентрация NT-proBNP прогнозирует существенно более высокий абсолютный риск неблагоприятных исходов у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной функцией почек, чем у пациентов с сохранной функцией почек. Эти данные ставят под сомнение предложения использовать более высокие референсные диапазоны NT-proBNP у пациентов с хронической болезнью почек и указывают, что сама по себе сниженная функция почек не должна быть основанием для игнорирования повышенного уровня NT-proBNP.