Доказательное применение натрийуретических пептидов для оценки хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса в амбулаторных условиях

Введение: NT-proBNP (N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида) широко используют для диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ), однако его диагностическая точность в амбулаторных условиях неизвестна, поскольку в предыдущих исследованиях отсутствовали объективные критерии сравнения.

Методы: У пациентов с хронической одышкой диагноз ХСНсФВ или одышки некардиального происхождения устанавливали с помощью катетеризации сердца при физической нагрузке: в когорте для разработки диагностических порогов (n=414), многоцентровой когорте валидации 1 (n=560), когорте валидации 2 (n=207) и когорте валидации 3, включавшей японских пациентов без ожирения (n=77). Оптимальные пороговые значения NT-proBNP для исключения ХСНсФВ (с максимальной чувствительностью) и подтверждения диагноза (с максимальной специфичностью) определяли и проверяли с учетом ожирения и фибрилляции предсердий. Полученные пороговые значения проверили еще в трех когортах валидации (4–6), где диагноз ХСНсФВ устанавливали только по данным катетеризации сердца в покое (n=260), по факту предшествующей госпитализации по поводу сердечной недостаточности (n=447) или с помощью эхокардиографии при физической нагрузке (n=517).

Результаты: При использовании рекомендованного в настоящее время порога NT-proBNP <125 пг/мл для исключения ХСНсФВ чувствительность составляла 82% (95% ДИ 77–88%) при индексе массы тела (ИМТ) <35 кг/м² и снижалась до 67% (95% ДИ 58–77%) при ИМТ ≥35 кг/м². Более низкий порог для исключения диагноза (<50 пг/мл) обеспечивал высокую чувствительность при ИМТ <35 кг/м² — 97% (95% ДИ 95–99%); при ИМТ ≥35 кг/м² чувствительность умеренно снижалась до 86% (95% ДИ 79–93%). Диагностические пороги подтвердились в когортах валидации 1 и 2: при ИМТ <35 кг/м² чувствительность составила 91% (95% ДИ 88–95%) и 86% (95% ДИ 80–93%) соответственно, при ИМТ ≥35 кг/м² — 80% (95% ДИ 74–87%) и 84% (95% ДИ 74–93%). Рекомендованные в настоящее время согласительными документами пороги для подтверждения диагноза с учетом возраста и ИМТ обеспечивали специфичность лишь 65% (95% ДИ 57–72%). Порог NT-proBNP ≥500 пг/мл для подтверждения диагноза обеспечивал специфичность 85% (95% ДИ 78–91%) при ИМТ <35 кг/м²; в когортах валидации специфичность составляла 87% (95% ДИ 80–94%) и 90% (95% ДИ 81–99%). При ИМТ ≥35 кг/м² специфичность достигала 100%; в когортах валидации она составляла 93% (95% ДИ 81–100%) и 100%. При ИМТ ≥35 кг/м² более низкие пороги для подтверждения диагноза (≥220 пг/мл) также обеспечивали высокую специфичность: 88% (95% ДИ 73–100%), а в когортах валидации — 93% (95% ДИ 81–100%) и 100%. Результаты в когортах валидации 3–6 были сходными: чувствительность при пороге <50 пг/мл составляла 93–98%, специфичность при пороге ≥500 пг/мл — 82–89%. У пациентов с фибрилляцией предсердий NT-proBNP не повышал диагностическую точность; в наших когортах ХСНсФВ выявили у ≥98% пациентов с фибрилляцией предсердий и одышкой.

Выводы: У пациентов с хронической одышкой неясного происхождения применение действующих порогов NT-proBNP для подтверждения и исключения ХСНсФВ приводит к неприемлемо высокой частоте ошибок; результаты существенно зависят от наличия ожирения и фибрилляции предсердий. У пациентов с фибрилляцией предсердий и одышкой NT-proBNP малоинформативен, поскольку сама фибрилляция предсердий служит надежным биомаркером ХСНсФВ. Раздельные пороги для подтверждения и исключения диагноза с учетом ИМТ уменьшают риск ошибочной классификации и помогают обоснованнее выбирать пациентов для нагрузочных проб при подозрении на ХСНсФВ.