Определение NT-proBNP для диагностики сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий: исследование диагностической точности

Введение: N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) важен для оценки пациентов с подозрением на сердечную недостаточность (СН). Однако при фибрилляции предсердий (ФП) концентрация NT-proBNP повышена, что затрудняет диагностику. Цель исследования — оценить диагностическую точность NT-proBNP для выявления СН у пациентов с ФП в целом и в зависимости от возраста, пола и индекса массы тела.

Методы и результаты: Ретроспективное исследование всех пациентов, которым определяли NT-proBNP и чьи электронные медицинские записи были доступны в базах врачей общей практики Англии Clinical Practice Research Datalink за 2004–2018 годы и связаны с данными специализированной медицинской помощи. Диагностическую точность NT-proBNP для выявления СН в течение шести месяцев оценивали у пациентов с ФП и без неё при пороговых значениях 125, 400, 660 и 2000 пг/мл, в том числе с учётом возраста, пола и индекса массы тела. Среди 155 347 пациентов, которым назначили анализ на NT-proBNP в первичном звене медицинской помощи (медиана возраста — 61 год), у 17 403 (11,2%) ранее была диагностирована ФП. Впоследствии СН выявили у 14 585 (9,4%) пациентов: у 4168 из 17 403 (23,9%) пациентов с ФП (медиана NT-proBNP — 1852 пг/мл, межквартильный размах — 974–3459 пг/мл) и у 10 417 из 137 944 (7,6%) пациентов без ФП (1110 пг/мл, межквартильный размах — 434–3108 пг/мл). В целом NT-proBNP лучше различал пациентов с СН и без неё среди пациентов без ФП (AUC = 0,877; 95% ДИ 0,873–0,881), чем среди пациентов с ФП (AUC = 0,743; 95% ДИ 0,735–0,751). У пациентов с ФП при пороговом значении 125 пг/мл чувствительность NT-proBNP составляла 98,8% (95% ДИ 98,5–99,1), специфичность — 13,2% (95% ДИ 12,6–13,7); при пороге 400 пг/мл — 93,2% (95% ДИ 92,4–93,9) и 35,5% (95% ДИ 34,7–36,3) соответственно. У пациентов без ФП соответствующие показатели составляли 92,9% (95% ДИ 92,4–93,4) и 53,8% (95% ДИ 53,6–54,1) при пороге 125 пг/мл, а при пороге 400 пг/мл — 77,1% (95% ДИ 76,3–77,9) и 84,9% (95% ДИ 84,7–85,1). У пациентов с ФП старше 65 лет NT-proBNP различал наличие и отсутствие СН хуже, чем у пациентов младше 65 лет; например, среди пациентов 65–75 лет AUC составляла 0,725 (95% ДИ 0,712–0,739). Повышение порога положительного результата у пациентов с ФП со 125 до 660 пг/мл позволило бы сократить число ложноположительных результатов на 26,0%, сохранив отрицательную прогностическую ценность на уровне 91,5% (95% ДИ 90,8–92,1), однако доля обследованных пациентов с ФП, у которых диагноз СН был бы пропущен или установлен с задержкой, возросла бы на 10,6%. Основное ограничение исследования — использование данных, собранных в рамках повседневной работы первичного звена: пациенты с уровнем NT-proBNP ниже 400 пг/мл могли не направляться на дальнейшее обследование, что могло повлиять на оценку диагностической точности при значениях ниже этого порога.

Выводы: NT-proBNP точнее выявляет СН у пациентов без ФП, чем у пациентов с ФП. У пациентов с ФП можно рассмотреть более высокий порог направления на дальнейшее обследование, учитывая более высокие медианные значения NT-proBNP, однако это приведёт к увеличению числа пропущенных диагнозов СН.