Факторы, способствующие ошибочной клинической оценке положения головки плода: когортное исследование в Танзании с использованием ультразвукового исследования

Цель: Точное определение положения головки плода необходимо для ведения родов, особенно при замедленном их течении или перед оперативным влагалищным родоразрешением. Результаты нескольких исследований показали, что ультразвуковое исследование точнее клинической оценки, однако в странах Африки к югу от Сахары ультразвуковые исследования проводятся редко. В большинстве африканских стран стандартом остаётся клиническая оценка положения плода при влагалищном исследовании, но её точность ограничена квалификацией специалиста и условиями родов. Целью исследования было сопоставить клиническую и ультразвуковую оценку положения плода в активной фазе родов, выявить факторы, способствующие ошибочной клинической оценке, и оценить влияние таких ошибок на способ родоразрешения.

Методы: Обсервационное когортное исследование проведено в Медицинском центре Килиманджаро при Христианском университете в Моши (Танзания) с 19 ноября 2023 года по 13 апреля 2024 года. Положение головки плода определяли по условному циферблату: с 10 до 2 часов — переднее положение затылка (OA), 3 часа — левое поперечное положение затылка (LOT), с 4 до 8 часов — заднее положение затылка (OP), 9 часов — правое поперечное положение затылка (ROT). Три обученных врача выполняли ультразвуковое исследование, а акушерки проводили клиническую оценку и регистрировали положение плода, высоту стояния головки, раскрытие шейки матки, родовую опухоль и конфигурацию головки. Высоту стояния головки оценивали от −5 до +5. Сначала родовую опухоль оценивали по шкале от 0 до +3, затем классифицировали как отсутствующую (0), небольшую (степень +1) или большую (степени +2 и +3). Конфигурацию головки классифицировали как отсутствующую или имеющуюся. Ошибочной клинической оценкой положения считали любое расхождение между результатами клинического и ультразвукового исследований, причём ультразвуковое исследование принимали за эталонный метод. К ошибочной оценке относили как случаи, когда положение головки не удавалось определить клинически, так и случаи неправильной оценки при влагалищном исследовании. Для оценки соответствия и частоты клинических ошибок проводили слепое сопоставление результатов. Факторы, способствующие ошибочной клинической оценке, анализировали с помощью логистической регрессии; потенциальными факторами смешения считали возраст матери, срок беременности, индекс массы тела, высоту стояния головки во втором периоде родов, родовую опухоль и конфигурацию головки.

Результаты: В окончательную выборку вошли 215 женщин: 204 обследовали в активной фазе первого периода родов и 210 — во втором периоде. В активной фазе первого периода положение головки клинически не удалось определить у 40 из 204 женщин (19,6%), тогда как с помощью ультразвукового исследования его удалось определить во всех случаях. Общая доля совпадения результатов в активной фазе первого периода составила 101 из 164 случаев (61,6%): при переднем положении затылка — 60 из 76 (78,9%), при других положениях — 41 из 88 (46,6%). При классификации положения на четыре категории (OA, LOT, OP и ROT) согласованность была умеренной (κ Кохена = 0,41; 95% ДИ 0,31–0,52). Во втором периоде клиническая оценка была невозможна в 11 из 210 случаев (5,2%), а ультразвуковая — в 5 из 210 (2,4%). Общая доля совпадения результатов составила 155 из 194 случаев (79,9%): при переднем положении затылка — 133 из 152 (87,5%), при других положениях — 22 из 42 (52,4%). При классификации положения на четыре категории согласованность по κ Кохена также была умеренной (κ = 0,46; 95% ДИ 0,32–0,59). Наличие конфигурации головки имело выраженную связь с ошибочной клинической оценкой (скорректированное отношение шансов 5,81; 95% ДИ 1,95–17,30). Небольшая родовая опухоль такой связи не имела, однако большая родовая опухоль была значимо связана с ошибочной клинической оценкой (скорректированное отношение шансов 5,95; 95% ДИ 1,85–19,13). В нескорректированном анализе высота стояния головки имела значимую обратную связь с ошибочной оценкой: более низкое стояние головки снижало вероятность ошибки (отношение шансов 0,63; 95% ДИ 0,41–0,96). В скорректированном анализе эта связь не достигла статистической значимости (отношение шансов 0,64; 95% ДИ 0,39–1,06). Возраст матери, срок беременности и индекс массы тела не были связаны с ошибочной клинической оценкой ни в одной из моделей. Частота кесарева сечения среди рожениц с ошибочно определённым положением головки составила 19 из 50 (38,0%), а среди женщин с правильно определённым положением — 14 из 155 (9,0%; p < 0,001).

Выводы: Клиническая и ультразвуковая оценка положения головки плода имели умеренную согласованность. Родовая опухоль и конфигурация головки влияли на вероятность ошибочной клинической оценки, а ошибки определения положения были связаны с более высокой частотой кесарева сечения.