Отмена антигипертензивных препаратов у пожилых людей

Введение: Артериальная гипертензия — важный фактор риска последующих сердечно-сосудистых событий, включая ишемический и геморрагический инсульт, инфаркт миокарда и сердечную недостаточность, а также хроническую болезнь почек, когнитивное снижение и преждевременную смерть. В целом применение антигипертензивных препаратов снижает частоту сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваемость и смертность. Однако антигипертензивная терапия связана и с неблагоприятными эффектами, особенно у пожилых людей, включая нежелательные лекарственные реакции и лекарственные взаимодействия, а также может увеличивать лекарственную нагрузку. Поэтому в отдельных случаях отмена антигипертензивных препаратов может быть оправдана.

Цель: Оценить эффекты отмены антигипертензивных препаратов, применяемых для лечения артериальной гипертензии или первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, у пожилых взрослых.

Методы: В ходе обновления поиска были просмотрены специализированный регистр Кокрановской группы по гипертензии, CENTRAL (выпуск 9, 2022), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, WHO ICTRP и ClinicalTrials.gov по октябрь 2022 года. Дополнительно проводили проверку списков литературы и поиск по цитированиям, а также при необходимости связывались с авторами исследований для выявления дополнительных работ. Языковых ограничений не было. Включали рандомизированные контролируемые исследования отмены по сравнению с продолжением антигипертензивной терапии у пожилых взрослых (в возрасте 50 лет и старше). Участники жили в обществе, находились в учреждениях долговременного ухода или были госпитализированы. В анализ включали как полную отмену всей антигипертензивной терапии, так и снижение дозы антигипертензивных препаратов. Сравнивали отмену или снижение дозы антигипертензивной терапии с продолжением лечения, используя средние различия (MD) и 95% доверительные интервалы (ДИ) для непрерывных переменных и отношение шансов Пето (OR) и 95% ДИ для бинарных переменных. Первичными исходами были смертность, инфаркт миокарда и развитие нежелательных лекарственных реакций или реакций отмены. Вторичными исходами были госпитализация, инсульт, артериальное давление (систолическое и диастолическое), падения, качество жизни и успешность отмены антигипертензивных препаратов. Два автора обзора независимо и в двойном варианте проводили отбор исследований, извлечение данных и оценку качества.

Результаты: Новых исследований в этом обновлении не выявлено. В обзор были включены 6 рандомизированных контролируемых исследований из исходного обзора (1073 участника). Длительность исследований и наблюдения составляла от 4 до 56 недель. Метаанализ показал, что отмена антигипертензивных препаратов по сравнению с продолжением терапии может приводить к отсутствию или минимальной разнице в общей смертности (OR 2,08, 95% ДИ 0,79–5,46; P = 0,14; I = 0%; 4 исследования, 630 участников; низкая достоверность доказательств), а влияние на инфаркт миокарда остается крайне неопределенным (OR 1,86, 95% ДИ 0,19–17,98; P = 0,59; I = 0%; 2 исследования, 447 участников; очень низкая достоверность доказательств). Метаанализ провести не удалось для развития нежелательных лекарственных реакций и реакций отмены; доказательства влияния отмены антигипертензивной терапии на риск нежелательных лекарственных реакций крайне неопределенны (очень низкая достоверность доказательств), а специфические реакции отмены в включенных исследованиях отдельно не оценивались. В одном исследовании сообщалось о госпитализациях; отмена антигипертензивных препаратов может приводить к отсутствию или минимальной разнице в частоте госпитализаций (OR 0,83, 95% ДИ 0,33–2,10; P = 0,70; 1 исследование, 385 участников; низкая достоверность доказательств). Метаанализ показал, что отмена антигипертензивных препаратов может приводить к отсутствию или минимальной разнице в частоте инсульта (OR 1,44, 95% ДИ 0,25–8,35; P = 0,68; I = 6%; 3 исследования, 524 участника; низкая достоверность доказательств). Артериальное давление в группе отмены может быть выше, чем в группе продолжения терапии (систолическое артериальное давление: MD 9,75 мм рт. ст., 95% ДИ 7,33–12,18; P < 0,001; I = 67%; 5 исследований, 767 участников; низкая достоверность доказательств; диастолическое артериальное давление: MD 3,5 мм рт. ст., 95% ДИ 1,82–5,18; P < 0,001; I = 47%; 5 исследований, 768 участников; низкая достоверность доказательств). Исследований падений не было. Источниками систематической ошибки были выборочное сообщение результатов, отсутствие ослепления при оценке исходов, неполные данные об исходах и отсутствие ослепления участников и персонала.

Выводы: Основные выводы обзора 2020 года сохраняют актуальность. Отмена антигипертензивных препаратов, вероятно, мало или вовсе не влияет на смертность, госпитализации и инсульт. Влияние на инфаркт миокарда, нежелательные лекарственные реакции и реакции отмены остается крайне неопределенным. Отмена антигипертензивных препаратов может повышать артериальное давление. Данных о влиянии на падения не было. Достоверность доказательств была низкой или очень низкой главным образом из-за небольших исследований и низкой частоты событий. Эти ограничения не позволяют сделать твердые выводы о влиянии депрескрайбинга антигипертензивных препаратов на указанные исходы. Будущие исследования должны быть сосредоточены на популяциях с наибольшей неопределенностью соотношения пользы и риска применения антигипертензивных препаратов, таких как пациенты с хрупкостью, более старшие возрастные группы и больные, получающие множественную лекарственную терапию, а также оценивать клинически значимые исходы, включая нежелательные лекарственные события, падения и качество жизни.