Более высокие целевые уровни артериального давления при артериальной гипертензии у пожилых пациентов

Введение: Это обновление оригинального обзора Кокрейна, опубликованного в 2017 году. Восьми из 10 крупных исследований антигипертензивной терапии у взрослых в возрасте 65 лет и старше пытались достичь целевого систолического артериального давления < 160 мм рт. ст. В совокупности эти исследования показали пользу лечения по сравнению с отсутствием лечения у пожилых пациентов с АД > 160 мм рт. ст. Однако более низкая цель АД < 140 мм рт. ст. обычно применяется во всех возрастных группах. При этом риск и польза антигипертензивной терапии, вероятно, различаются в разных популяциях, а некоторые наблюдательные данные указывают на то, что у ослабленных пожилых пациентов более щадящее снижение АД может сопровождаться лучшими исходами. Современные клинические рекомендации противоречивы в отношении целевых уровней АД у пожилых пациентов: целевые значения систолического АД варьируют от < 130 до < 150 мм рт. ст. В обзоре 2017 года не было получено убедительных данных о снижении каких-либо первичных исходов, включая общую смертность, инсульт или суммарные серьезные сердечно-сосудистые нежелательные явления, при сравнении более низкой и более высокой целевой величины АД у пожилых пациентов с гипертензией. Важно обновить этот обзор, чтобы выяснить, есть ли новые данные, позволяющие определить, не будут ли пожилые пациенты переносить менее агрессивную фармакотерапию гипертензии так же хорошо, лучше или хуже.

Цель: Оценить эффект менее агрессивной целевой величины АД (в диапазоне < 150–160/95–105 мм рт. ст.) по сравнению со стандартной или более агрессивной целевой величиной АД (< 140/90 мм рт. ст. или ниже) у взрослых с гипертензией в возрасте 65 лет и старше.

Методы: Для этого обновления специалист по информации Cochrane Hypertension провел поиск рандомизированных контролируемых исследований в следующих базах данных до июня 2024 года: Cochrane Hypertension Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE Ovid и Embase Ovid, а также в реестре текущих исследований Национальных институтов здоровья США ClinicalTrials.gov. Кроме того, мы связывались с авторами соответствующих публикаций и запрашивали сведения о дополнительных опубликованных и неопубликованных работах. Языковых ограничений при поиске не было.

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные исследования у пожилых пациентов с гипертензией (≥ 65 лет), продолжавшиеся не менее года и сообщавшие о влиянии более высокой или более низкой целевой величины систолического или диастолического АД на смертность и заболеваемость. Более высокие целевые уровни АД варьировали от систолического АД < 150 до 160 мм рт. ст. или диастолического АД < 95 до 105 мм рт. ст.; более низкие целевые уровни составляли 140/90 мм рт. ст. или ниже, при измерении в амбулаторных условиях, дома или в кабинете врача.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо отбирали исследования для включения, оценивали риск систематической ошибки и достоверность доказательств, а также извлекали данные. Для дихотомических исходов данные объединяли с использованием отношения рисков (RR) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Для непрерывных исходов использовали разность средних (MD). Первичными исходами были общая смертность, инсульт, помещение в учреждение долговременного ухода и серьезные сердечно-почечно-сосудистые нежелательные явления. Вторичные исходы включали сердечно-сосудистую смертность, несердечно-сосудистую смертность, незапланированную госпитализацию, отдельные компоненты серьезных сердечно-сосудистых нежелательных явлений (в том числе цереброваскулярные, кардиальные, сосудистые заболевания и почечную недостаточность), суммарные серьезные нежелательные явления, суммарные незначительные нежелательные явления, отмену лечения из-за нежелательных эффектов, достигнутое систолическое АД и достигнутое диастолическое АД.

Основные результаты: С добавлением одного нового исследования в этот обновленный обзор вошли четыре исследования (16 732 пожилых пациента, средний возраст 70,3 года). В одном исследовании использовали комбинированную цель по систолическому и диастолическому АД и сравнивали более высокую цель < 150/90 мм рт. ст. с более низкой целью < 140/90 мм рт. ст.; в двух исследованиях применяли только целевой уровень систолического АД и сравнивали систолическое АД < 150 мм рт. ст. (1 исследование) и < 160 мм рт. ст. (1 исследование) с систолическим АД < 140 мм рт. ст. Четвертое и самое новое исследование также использовало целевой уровень систолического АД, но дополнительно вводило нижнюю границу систолического АД. В нем сравнивали целевой диапазон систолического АД 130–150 мм рт. ст. с более низким целевым диапазоном 110–130 мм рт. ст. Данные показывают, что лечение до более низкой целевой величины АД в течение 2–4 лет может приводить к отсутствию или минимальной разнице по общей смертности (RR 1,14, 95% ДИ 0,95–1,37; 4 исследования, 16 732 участника; доказательства низкой достоверности), но более низкая целевая величина АД снижает частоту инсульта (RR 1,33, 95% ДИ 1,06–1,67; 4 исследования, 16 732 участника; доказательства высокой достоверности) и, вероятно, уменьшает число серьезных сердечно-сосудистых нежелательных явлений в целом (RR 1,25, 95% ДИ 1,09–1,45; 4 исследования, 16 732 участника; доказательства умеренной достоверности). Данные о нежелательных эффектах были доступны не во всех исследованиях, но более низкая целевая величина АД, вероятно, не увеличивает частоту отмены лечения из-за нежелательных эффектов (RR 0,99, 95% ДИ 0,74–1,33; 3 исследования, 16 008 участников; доказательства умеренной достоверности).

Выводы авторов: При сравнении более высокой целевой величины АД в диапазоне < 150–160/95–105 мм рт. ст. с более низкой целью 140/90 мм рт. ст. или ниже при наблюдении в течение 2–4 лет имеются доказательства высокой достоверности того, что более низкая цель снижает риск инсульта, и доказательства умеренной достоверности того, что она, вероятно, уменьшает число серьезных сердечно-сосудистых событий. Влияние на общую смертность остается неясным (доказательства низкой достоверности), а более низкая цель АД, вероятно, не увеличивает частоту отмены лечения из-за нежелательных эффектов (доказательства умеренной достоверности). Хотя необходимы дополнительные исследования у лиц в возрасте 80 лет и старше и у ослабленных пациентов, у которых риск и польза могут различаться, стандартные целевые уровни АД могут быть подходящими для большинства пожилых пациентов.