Стенокардия при стабильной ишемической болезни сердца: данные исследований ORBITA и ORBITA-2

Сейчас общепринято, что при стабильной стенокардии основная цель чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) — облегчение симптомов. Однако до исследования Objective Randomised Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina (ORBITA) не было плацебо-контролируемых испытаний, оценивавших эффективность этой распространённой процедуры в уменьшении стенокардии.

В исследовании ORBITA 200 пациентов со значимым однососудистым поражением коронарных артерий на максимально возможной антиангинальной терапии рандомизировали на ЧКВ или плацебо-процедуру. Результаты были поразительными и неожиданными: через 6 недель между группами не было значимой разницы по первичной конечной точке — времени нагрузки на тредмиле. Возникли вопросы: как ЧКВ могло не превзойти плацебо, несмотря на устранение значимого эпикардиального стеноза и ишемии? Очевидно, связь между симптомами, ишемией и стенозом была сложнее, чем считалось ранее.

Исследование ORBITA-2 было спланировано для оценки эффекта ЧКВ по сравнению с плацебо у пациентов с однососудистым или многососудистым поражением, без возможного ослабления эффекта антиангинальных препаратов, через 12 недель. В этих условиях ЧКВ убедительно улучшало симптомы, обеспечивая значимое преимущество перед плацебо по шкале симптомов стенокардии — ориентированной на пациента первичной конечной точке. В совокупности эти исследования показывают важный вывод: если ЧКВ предлагают первым, до антиангинальных препаратов, оно даёт клинически значимое облегчение симптомов. Если же ЧКВ выполняют после антиангинальной терапии, как рекомендуют международные руководства, дополнительный эффект гораздо меньше.

Это указывает на значение последовательности лечения: первая назначенная терапия — будь то ЧКВ или медикаменты — даёт наиболее выраженную пользу, а последующие вмешательства добавляют мало. Для практикующего врача выбор между рекомендацией ЧКВ и началом антиангинальной терапии будет зависеть от многих факторов, включая индивидуальные особенности и предпочтения пациента. Важно, что при отсутствии прямого плацебо-контролируемого сравнения ЧКВ в монотерапии и медикаментозной терапии в монотерапии вопрос о том, какой подход обеспечивает наибольшее уменьшение симптомов, остаётся открытым.