Индукция родов по сравнению со стандартным ведением для профилактики дистоции плечиков у плодов с предполагаемой крупной массой для гестационного возраста в Великобритании (исследование Big Baby): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование

Введение: Польза и риски ранней индукции родов для снижения частоты дистоции плечиков у плодов с предполагаемой крупной массой для гестационного возраста (КМГВ) неясны. Мы изучали, связана ли ранняя индукция родов со снижением риска дистоции плечиков по сравнению со стандартным ведением.

Методы: В этом открытом рандомизированном контролируемом исследовании фазы 3 участвовали женщины в возрасте 18 лет и старше с предполагаемой КМГВ плода (оценочная масса плода выше 90-го индивидуализированного перцентиля), выявленной при ультразвуковом исследовании в сроке от 35 недель 0 дней до 38 недель беременности. Участниц набирали в 106 больницах Англии, Шотландии и Уэльса (Великобритания). С помощью веб-приложения их в соотношении 1:1 распределяли в группы стандартного ведения или индукции родов на 38-й неделе беременности. При рандомизации применяли метод минимизации с балансировкой по центру, перцентилю оценочной массы плода (не выше 95-го или выше 95-го перцентиля) и возрасту матери (не старше 35 лет или старше 35 лет). К основным критериям исключения относились сахарный диабет, требующий медикаментозной терапии, гестационный сахарный диабет, а также уже запланированное или назначенное по любой причине кесарево сечение либо индукция родов. Первичным исходом была частота дистоции плечиков. Его оценивала независимая комиссия экспертов, не знавших распределения участниц по группам, на основании медицинской документации о родах. Ожидалось, что при индукции роды произойдут в среднем на 10,5 дня раньше, а масса тела новорождённого будет в среднем на 300 г меньше, чем при стандартном ведении. Анализ по назначенному лечению проводили среди всех участниц, для которых имелись данные о первичном исходе. В анализ по протоколу включали участниц группы индукции, у которых роды начались самостоятельно или были индуцированы на 38-й неделе беременности, и участниц группы стандартного ведения, у которых до 38-й недели не начались роды, не проводилась индукция и не выполнялось плановое кесарево сечение. Исследование зарегистрировано в ISRCTN (18229892); набор участниц завершён.

Результаты: С 8 июня 2018 года по 25 октября 2022 года 2893 женщины были рандомизированы в группу индукции родов (n=1447) или стандартного ведения (n=1446). По рекомендации комитета по мониторингу данных исследование завершили до достижения целевого числа в 4000 участниц из-за более низкой, чем ожидалось, частоты дистоции плечиков в группе стандартного ведения. Данные о первичном исходе отсутствовали у двух участниц группы индукции и семи участниц группы стандартного ведения; их исключили из анализа по назначенному лечению. В этом анализе дистоция плечиков возникла у 33 (2,3%) из 1445 новорождённых в группе индукции и у 44 (3,1%) из 1439 в группе стандартного ведения (относительный риск [ОР] 0,75; 95% ДИ 0,51–1,09; p=0,14). Средняя разница между группами по сроку беременности составила −6,0 дня (95% ДИ от −6,3 до −5,6), по массе тела при рождении — −163,6 г (от −190,0 до −137,1). В группе стандартного ведения у 355 (24,6%) из 1446 женщин индукцию родов провели, роды произошли или начались самостоятельно на 38-й неделе беременности либо раньше. В анализе по протоколу дистоция плечиков возникла у 27 (2,3%) из 1180 новорождённых в группе индукции и у 40 (3,7%) из 1074 в группе стандартного ведения (ОР 0,62; 95% ДИ 0,41–0,92; p=0,019). Средняя разница между группами по сроку беременности составила −8,1 дня (от −8,4 до −7,9), по массе тела при рождении — −213,3 г (от −242,0 до −184,6). В группе стандартного ведения произошла одна неонатальная смерть вследствие перинатальной асфиксии после дистоции плечиков; в группе индукции одна новорождённая умерла вследствие сепсиса и врождённой пневмонии. Нежелательные явления зарегистрированы у 88 (6,1%) из 1447 женщин в группе индукции и у 108 (7,5%) из 1446 в группе стандартного ведения (ОР 0,81; 95% ДИ 0,62–1,06; p=0,13). Число серьёзных нежелательных явлений в группах было сходным.

Выводы: В анализе по назначенному лечению статистически значимого различия по частоте дистоции плечиков между группами не выявлено. Вероятно, это связано с высокой долей родов раньше ожидаемого срока в группе стандартного ведения, из-за чего различия между группами по сроку беременности и массе тела новорождённых оказались меньше запланированных. Однако в анализе по протоколу индукция родов на 38-й неделе беременности, по сравнению с родами после 38-й недели, значимо снижала частоту дистоции плечиков. Результаты дают беременным с предполагаемой КМГВ плода и их врачам важную информацию для выбора сроков и способа родоразрешения.

Финансирование: Программа оценки медицинских технологий Национального института исследований в области здравоохранения и ухода.