Эндометриоз: обзор

Значимость: Эндометриоз — хроническое эстроген-зависимое воспалительное заболевание, определяемое наличием ткани, подобной эндометрию, вне слизистой оболочки матки. Оно поражает до 10% женщин во всём мире и 9 млн женщин в США в репродуктивном возрасте.

Наблюдения: Клинические проявления эндометриоза разнообразны; однако 90% пациентов с эндометриозом сообщают о тазовой боли, включая дисменорею, неменструальную тазовую боль и диспареунию, а 26% — о бесплодии. К факторам риска эндометриоза относятся более раннее менархе, более короткая продолжительность менструального цикла, более низкий индекс массы тела, отсутствие родов в анамнезе и врождённые обструктивные аномалии мюллеровых протоков, такие как обструктивный гемивлагалище. Хотя окончательный диагноз требует хирургической визуализации очагов, предполагаемый клинический диагноз можно установить на основании симптомов, а также данных физикального осмотра и визуализации с помощью трансвагинального ультразвукового исследования и/или магнитно-резонансной томографии органов малого таза; нормальные данные осмотра и визуализации не исключают диагноз. Диагностика часто запаздывает в среднем на 5–12 лет от начала симптомов, при этом большинство женщин до установления диагноза консультируются у трёх и более врачей. Гормональные препараты, такие как комбинированные оральные контрацептивы и варианты только с прогестином, являются терапией первой линии и должны предлагаться симптомным женщинам в пременопаузе, которые в настоящее время не планируют беременность. В сетевом метаанализе (n = 1680, 15 клинических исследований) гормональная терапия, включая комбинированные оральные контрацептивы, прогестины и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), приводила к клинически значимому уменьшению боли по сравнению с плацебо; средние различия составляли от 13,15 до 17,6 балла по визуально-аналоговой шкале 0–100, при этом различия в эффективности между вариантами были небольшими. Однако у 11–19% пациентов с эндометриозом боль на фоне гормональных препаратов не уменьшается, а у 25–34% в течение 12 месяцев после отмены гормональной терапии возникает рецидив тазовой боли. Хирургическое удаление очагов, обычно лапароскопическое, следует рассматривать при неэффективности или противопоказаниях к терапии первой линии. Ко второй линии гормональной терапии относятся агонисты и антагонисты ГнРГ, к третьей — ингибиторы ароматазы. Гистерэктомию с хирургическим удалением очагов можно рассматривать, если первоначальное лечение неэффективно. Однако примерно у 25% пациентов, перенёсших гистерэктомию по поводу эндометриоза, возникает рецидив тазовой боли, а 10% требуется дополнительное хирургическое вмешательство, например рассечение спаек, для купирования боли.

Выводы и значимость: Эндометриоз — частая причина тазовой боли, затрагивающая примерно 10% женщин репродуктивного возраста. Подавление гормональной активности с помощью комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов или прогестинов является терапией первой линии у женщин, не планирующих немедленную беременность. Хирургическое удаление очагов эндометриоза можно выполнить при неэффективности или противопоказаниях к гормональной терапии, а гистерэктомию можно рассматривать, если медикаментозное лечение и удаление очагов не устраняют симптомы.