Медикаментозная терапия до и после операции по поводу эндометриоза

Введение: Эндометриоз — распространённое гинекологическое заболевание, встречающееся у 10–15% женщин репродуктивного возраста; оно может вызывать диспареунию, дисменорею и бесплодие. Одна из стратегий лечения — сочетание хирургического вмешательства и медикаментозной терапии для снижения частоты рецидивов эндометриоза. Хотя такая комбинация представляется полезной, остаётся неясным, когда именно следует назначать медикаментозную терапию относительно операции — до, после или и до, и после неё, — чтобы максимизировать эффект лечения.

Цель: Определить эффективность медикаментозной гормональной супрессии до операции, после операции или и до, и после операции при эндометриозе для уменьшения болевого синдрома, снижения частоты рецидивов заболевания и повышения частоты наступления беременности.

Методы: Поиск проводили в регистре исследований группы Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL и двух регистрах клинических исследований в ноябре 2019 года; дополнительно проверяли списки литературы и связывались с авторами исследований и экспертами в этой области для выявления дополнительных работ.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали медикаментозную гормональную супрессию до операции, после операции или до и после операции по поводу эндометриоза.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо извлекали данные и оценивали риск систематической ошибки. По возможности данные объединяли с использованием отношения рисков, стандартизованной разности средних или разности средних и 95% доверительных интервалов. Основными исходами были болевые симптомы эндометриоза, оцениваемые по визуальной аналоговой шкале боли, другим валидированным шкалам или дихотомическим исходам, а также рецидив заболевания, подтверждённый по шкалам EEC (Endoscopic Endometriosis Classification), rAFS (revised American Fertility Society) или rASRM (revised American Society for Reproductive Medicine) при повторной лапароскопии.

Основные результаты: Включены 26 исследований с участием 3457 женщин с эндометриозом. Термин «только операция» использовали для обозначения плацебо или отсутствия медикаментозной терапии. При предоперационной медикаментозной терапии по сравнению с плацебо или отсутствием медикаментозной терапии: - остаётся неясным, снижает ли предоперационная гормональная супрессия частоту рецидива боли через 12 месяцев или раньше (дихотомический исход) (RR 1,10; 95% ДИ 0,72–1,66; 1 РКИ, n = 262; доказательства очень низкого качества); - остаётся неясным, снижает ли она частоту рецидива заболевания через 12 месяцев по суммарному баллу AFS (MD -9,6; 95% ДИ -11,42 до -7,78; 1 РКИ, n = 80; доказательства очень низкого качества); - остаётся неясным, уменьшает ли она частоту рецидива заболевания через 12 месяцев или раньше по стадии EEC по сравнению только с операцией (RR 0,88; 95% ДИ 0,78–1,00; 1 РКИ, n = 262; доказательства очень низкого качества); - остаётся неясным, улучшает ли она частоту наступления беременности по сравнению только с операцией (RR 1,16; 95% ДИ 0,99–1,36; 1 РКИ, n = 262; доказательства очень низкого качества). Исследования не сообщали о тазовой боли через 12 месяцев или раньше как непрерывном исходе либо о рецидиве заболевания через 12 месяцев или раньше.

При послеоперационной медикаментозной терапии по сравнению с плацебо или отсутствием медикаментозной терапии: - остаётся неясным, улучшает ли она тазовую боль через 12 месяцев или раньше как непрерывный исход по сравнению только с операцией (MD -0,48; 95% ДИ -0,64 до -0,31; 4 РКИ, n = 419; I = 94%; доказательства очень низкого качества); - остаётся неясным, есть ли различие по частоте рецидива боли через 12 месяцев или раньше (дихотомический исход) (RR 0,85; 95% ДИ 0,65–1,12; 5 РКИ, n = 634; I = 20%; доказательства низкого качества); - остаётся неясным, улучшает ли она рецидив заболевания через 12 месяцев по суммарному баллу AFS по сравнению только с операцией (MD -2,29; 95% ДИ -4,01 до -0,57; 1 РКИ, n = 51; доказательства очень низкого качества); - рецидив заболевания через 12 месяцев или раньше, вероятно, снижается на фоне послеоперационной гормональной супрессии по сравнению только с операцией (RR 0,30; 95% ДИ 0,17–0,54; 4 РКИ, n = 433; I = 58%; доказательства низкого качества); - остаётся неясным, снижает ли она рецидив заболевания через 12 месяцев или раньше по стадии EEC (RR 0,80; 95% ДИ 0,70–0,91; 1 РКИ, n = 285; доказательства очень низкого качества); - частота наступления беременности, вероятно, выше при послеоперационной гормональной супрессии по сравнению только с операцией (RR 1,22; 95% ДИ 1,06–1,39; 11 РКИ, n = 932; I = 24%; доказательства умеренного качества).

Для сравнения пред- и послеоперационной медикаментозной терапии с только операцией или операцией и плацебо исследований не выявлено.

При сравнении предоперационной и послеоперационной медикаментозной терапии: - остаётся неясным, есть ли различие по частоте рецидива боли через 12 месяцев или раньше (дихотомический исход) (RR 1,40; 95% ДИ 0,95–2,07; 2 РКИ, n = 326; I = 2%; доказательства низкого качества); - остаётся неясным, есть ли различие по частоте рецидива заболевания через 12 месяцев или раньше по стадии EEC (RR 1,10; 95% ДИ 0,95–1,28; 1 РКИ, n = 273; доказательства очень низкого качества); - остаётся неясным, есть ли различие по частоте наступления беременности (RR 1,05; 95% ДИ 0,91–1,21; 1 РКИ, n = 273; доказательства очень низкого качества). Исследования не сообщали о тазовой боли через 12 месяцев или раньше как непрерывном исходе, о суммарном балле AFS через 12 месяцев или о рецидиве заболевания через 12 месяцев или раньше как дихотомическом исходе.

При сравнении послеоперационной терапии с пред- и послеоперационной исследований также не выявлено.

Для серьёзных нежелательных явлений данных было недостаточно, чтобы сделать вывод, поскольку ни в одном исследовании не было данных, пригодных для анализа.

Выводы: Полученные данные не позволяют сделать однозначный вывод об эффективности медикаментозной терапии эндометриоза в зависимости от времени её назначения относительно операции. В разных сравнениях гормональной супрессии после операции по сравнению с отсутствием медикаментозной терапии или плацебо у женщин могут быть польза в отношении рецидива заболевания и наступления беременности. Данных о гормональной супрессии в другие сроки относительно операции у женщин с эндометриозом недостаточно.