Фосфатсвязывающие препараты для профилактики и лечения минерально-костных нарушений при хронической болезни почек (ХБП-МКН)

Введение: Фосфатсвязывающие препараты снижают концентрацию фосфата в сыворотке крови у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Это обновлённый обзор, ранее опубликованный в 2011 и 2018 годах. Были опубликованы новые исследования, поэтому необходимо обновить имеющиеся данные.

Цель: Оценить пользу и вред фосфатсвязывающих препаратов у пациентов с ХБП, а также выяснить, различается ли действие этих препаратов.

Методы поиска: Поиск проводили в Регистре исследований Cochrane Kidney and Transplant до 16 декабря 2024 года, связавшись со специалистом по информационному обеспечению и используя термины, относящиеся к данному обзору. Исследования в Регистре выявляли при поиске в базах CENTRAL, MEDLINE и EMBASE, на Портале поиска Международной платформы регистрации клинических исследований и на ClinicalTrials.gov.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и квазирандомизированные исследования взрослых пациентов с ХБП при любой скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в которых фосфатсвязывающий препарат сравнивали с плацебо, стандартным лечением или другим фосфатсвязывающим препаратом; продолжительность наблюдения должна была составлять не менее 8 недель. Основными исходами были смерть от всех причин, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, гиперкальциемия, тошнота, запор, концентрация фосфата в сыворотке крови и кальцификация сосудов.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо отбирали исследования для включения и извлекали данные. Риск систематической ошибки оценивали с помощью инструмента Cochrane RoB 1, а достоверность доказательств — по системе GRADE. Эффекты лечения оценивали методом метаанализа случайных эффектов. Для дихотомических исходов рассчитывали отношения рисков (ОР), а для непрерывных исходов — разность средних (РС) или стандартизованную разность средних (СРС), с 95% доверительными интервалами (ДИ).

Основные результаты: В обзор включено 134 исследования с участием 20 913 взрослых пациентов. В это обновление добавлено 30 новых исследований. Во многих методологических областях риск систематической ошибки был высоким или неясным, поэтому достоверность доказательств оценена как низкая или очень низкая. В большинстве исследований, сравнивавших фосфатсвязывающие препараты с плацебо или стандартным лечением, участвовали пациенты с ХБП, тогда как большинство прямых сравнений двух различных фосфатсвязывающих препаратов включало пациентов, находившихся на диализе. Медиана продолжительности исследований составила 5,4 месяца, медиана возраста участников — 58 лет.

По сравнению с плацебо или стандартным лечением севеламер, вероятно, оказывал небольшое влияние на смертность от всех причин или не влиял на неё (ОР 0,45; 95% ДИ 0,13–1,53; 6 исследований, 781 участник; доказательства низкой достоверности); влияние на гиперкальциемию и тошноту оставалось неопределённым. При этом у пациентов с ХБП севеламер, вероятно, повышал риск запора (ОР 3,27; 95% ДИ 1,38–7,74; 5 исследований, 632 участника; доказательства низкой достоверности). По сравнению с плацебо или стандартным лечением севеламер, вероятно, оказывал небольшое влияние на концентрацию фосфата в сыворотке крови или не влиял на неё (РС −0,27 мг/л; 95% ДИ −0,71–0,17; 6 исследований, 671 участник; доказательства низкой достоверности), а также на индекс кальция коронарных артерий (РС −70,19; 95% ДИ −362,44–222,06; 2 исследования, 115 участников; доказательства низкой достоверности). Оценить влияние севеламера на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний не удалось, поскольку ни в одном включённом исследовании не было зарегистрировано таких событий (3 исследования, 222 участника; доказательства низкой достоверности).

По сравнению с плацебо или стандартным лечением лантан, вероятно, оказывал небольшое влияние на смертность от всех причин или не влиял на неё (ОР 0,33; 95% ДИ 0,10–1,05; 7 исследований, 694 участника; доказательства низкой достоверности); влияние на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ни в одном включённом исследовании не было зарегистрировано таких событий) и гиперкальциемию оставалось неопределённым. Однако у пациентов с ХБП лантан, вероятно, повышал риск тошноты (ОР 2,99; 95% ДИ 1,42–6,31; 5 исследований, 484 участника; доказательства низкой достоверности) и запора (ОР 2,98; 95% ДИ 1,21–7,30; 4 исследования, 299 участников; доказательства низкой достоверности). По сравнению с плацебо или стандартным лечением лантан, вероятно, немного снижал концентрацию фосфата в сыворотке крови (РС −0,31 мг/дл; 95% ДИ −0,61–−0,01; 7 исследований, 456 участников; доказательства низкой достоверности), но влияние на индекс кальцификации коронарных артерий оставалось неопределённым.

По сравнению с препаратами кальция у пациентов, находившихся на диализе, севеламер, вероятно, снижал смертность от всех причин (ОР 0,54; 95% ДИ 0,32–0,93; 19 исследований, 4403 участника; доказательства низкой достоверности) и приводил к меньшей частоте гиперкальциемии (ОР 0,30; 95% ДИ 0,20–0,43; 20 исследований, 4124 участника; доказательства низкой достоверности). Влияние на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний оставалось неопределённым. Севеламер, вероятно, оказывал небольшое влияние на тошноту или не влиял на неё (ОР 0,98; 95% ДИ 0,56–1,71; 4 исследования, 365 участников; доказательства низкой достоверности) и запор (ОР 1,35; 95% ДИ 0,71–2,57; 6 исследований, 2652 участника; доказательства низкой достоверности). По сравнению с препаратами кальция севеламер, вероятно, оказывал небольшое влияние на концентрацию фосфата в сыворотке крови или не влиял на неё (РС 0,08 мг/дл; 95% ДИ −0,09–0,24 мг/дл; 26 исследований, 4537 участников; доказательства низкой достоверности), а также на индекс кальция коронарных артерий (РС −24,89 балла; 95% ДИ −75,66–25,88; 4 исследования, 517 участников; доказательства низкой достоверности).

По сравнению с препаратами кальция лантан, вероятно, оказывал небольшое влияние на смертность от всех причин или не влиял на неё (ОР 1,08; 95% ДИ 0,88–1,33; 9 исследований, 2829 участников; доказательства низкой достоверности) и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 1,49; 95% ДИ 1,01–2,21; 5 исследований, 2672 участника; доказательства низкой достоверности), но приводил к меньшей частоте гиперкальциемии (ОР 0,16; 95% ДИ 0,06–0,43; 8 исследований, 1347 участников; доказательства низкой достоверности). Лантан, вероятно, оказывал небольшое влияние на тошноту или не влиял на неё (ОР 1,65; 95% ДИ 0,95–2,89; 5 исследований, 1191 участник; доказательства низкой достоверности) и запор (ОР 0,79; 95% ДИ 0,50–1,26; 5 исследований, 1213 участников; доказательства низкой достоверности) у пациентов, находившихся на диализе. По сравнению с препаратами кальция лантан, вероятно, не влиял на концентрацию фосфата в сыворотке крови (РС −0,04 мг/дл; 95% ДИ −0,37–0,29; I = 74%; 11 исследований, 497 участников; доказательства низкой достоверности), а влияние на индекс кальция коронарных артерий оставалось неопределённым. Данные о влиянии прямых сравнений различных фосфатсвязывающих препаратов на основные клинические исходы были ограниченными.

Выводы авторов: У пациентов, находящихся на диализе, севеламер, вероятно, снижает смертность от всех причин и реже вызывает гиперкальциемию по сравнению с фосфатсвязывающими препаратами на основе кальция. Лантан также может реже вызывать гиперкальциемию по сравнению с кальцием. Севеламер, вероятно, повышает риск запора, а лантан — риск тошноты и запора, однако у пациентов с ХБП лантан может немного снижать концентрацию фосфата в сыворотке крови по сравнению с плацебо или стандартным лечением. По сравнению с плацебо или стандартным лечением клинически значимой пользы фосфатсвязывающих препаратов в отношении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний или индекса кальция коронарных артерий выявлено не было. Данные о влиянии других фосфатсвязывающих препаратов на основные клинические исходы при прямых сравнениях оставались неопределёнными.