Открытое овальное окно и инсульт: обзор

Значимость: Открытое овальное окно (ООО) — сообщение между правым и левым предсердиями, сохраняющееся после рождения, — имеется примерно у 25% взрослых. Парадоксальная эмболия, то есть венозный тромбоэмболизм, попадающий в системный кровоток обычно через ООО, обусловливает около 5% всех инсультов и 10% инсультов у более молодых пациентов.

Наблюдения: Примерно у 50% пациентов 60 лет и моложе с эмболическим инсультом неустановленной причины (криптогенным инсультом) обнаруживается ООО, тогда как в общей популяции его частота составляет 25%. Шкала риска парадоксальной эмболии (Risk of Paradoxical Embolism, RoPE) включает клинические характеристики — возраст, анамнез инсульта или транзиторной ишемической атаки, сахарный диабет, артериальную гипертензию, курение, корковый инфаркт по данным визуализации — и позволяет оценить вероятность того, что эмболический инсульт неустановленной причины был вызван ООО. Среди пациентов из самой низкой категории по шкале RoPE (балл <3) распространенность ООО была сопоставима с общей популяцией (23%), тогда как у пациентов с баллом RoPE 9 или 10 она составляла 77%. Система PASCAL (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood) объединяет шкалу RoPE и анатомические критерии по данным эхокардиографии (большой шунт, аневризма межпредсердной перегородки), чтобы классифицировать ООО как «вероятную», «возможную» или «маловероятную» причину криптогенного инсульта. Закрытие ООО снижает риск повторного ишемического инсульта у пациентов 60 лет и моложе с криптогенным инсультом. В объединенном анализе 6 исследований (3740 пациентов) годовая частота инсульта за медиану наблюдения 57 месяцев составила 0,47% (95% ДИ 0,35–0,65) при закрытии ООО против 1,09% (95% ДИ 0,88–1,36) при медикаментозной терапии (скорректированное отношение рисков 0,41 [95% ДИ 0,28–0,60]). Однако польза и вред закрытия существенно различались между исследуемыми популяциями. У пациентов, отнесенных к категории PASCAL «вероятная» причина (то есть у более молодых пациентов без сосудистых факторов риска и с высокорисковыми анатомическими признаками ООО), после закрытия ООО относительное снижение частоты повторного ишемического инсульта через 2 года составило 90% (отношение рисков 0,10 [95% ДИ 0,03–0,35]; абсолютное снижение риска 2,1% [95% ДИ 0,9–3,4]). У пациентов категории PASCAL «маловероятная» причина (например, у более старших пациентов с сосудистыми факторами риска и без высокорисковых анатомических признаков ООО) закрытие не снижало частоту повторного инсульта, но повышало риск нежелательных явлений, связанных с процедурой и устройством, таких как фибрилляция предсердий.

Выводы и значимость: Открытое овальное окно имеется примерно у 25% взрослых и является частой причиной инсульта у молодых и пациентов среднего возраста. Классификация PASCAL может помочь в отборе пациентов для закрытия ООО. Чрескожное закрытие ООО существенно снижает риск повторного инсульта у хорошо отобранных пациентов моложе 60 лет после криптогенного инсульта.