Гетерогенность эффекта лечения при анализе объединённых индивидуальных данных пациентов из рандомизированных исследований эндоваскулярного закрытия открытого овального окна после инсульта

Важность: Инсульты, ассоциированные с открытым овальным окном (ООО), составляют примерно 10% ишемических инсультов у взрослых в возрасте 18–60 лет. Хотя закрытие устройства в целом снижает риск повторного инсульта, оптимальная тактика для конкретного пациента часто остаётся неясной.

Цель: Оценить гетерогенность эффекта закрытия ООО в отношении рецидива инсульта на основе ранее разработанных шкал.

Дизайн, условия и участники: Исследователи консорциума Systematic, Collaborative, PFO Closure Evaluation (SCOPE) объединили индивидуальные данные пациентов из всех 6 рандомизированных клинических исследований, сравнивавших закрытие ООО в сочетании с медикаментозной терапией и только медикаментозную терапию у пациентов с инсультом, ассоциированным с ООО; всего включено 3740 участников. Исследования проводились по всему миру в 2000–2017 годах.

Воздействие: Закрытие ООО в сочетании с медикаментозной терапией против только медикаментозной терапии. Для анализа подгрупп использовали балльную шкалу риска парадоксальной эмболии (RoPE), 10-балльную систему, в которой более высокие значения отражают более молодой возраст и отсутствие сосудистых факторов риска, а также систему PASCAL (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood), которая сочетает шкалу RoPE с признаками высокого риска ООО (аневризмой межпредсердной перегородки или большим шунтом) и относит пациентов к 3 категориям причинной связи: маловероятная, возможная и вероятная.

Основной исход и показатели: Ишемический инсульт.

Результаты: За медиану наблюдения 57 месяцев (межквартильный размах 24–64) у 3740 пациентов зарегистрировано 121 событие. Годовая частота инсульта на фоне медикаментозной терапии составила 1,09% (95% ДИ 0,88–1,36), а при закрытии устройством — 0,47% (95% ДИ 0,35–0,65) (скорректированное отношение рисков [HR] 0,41 [95% ДИ 0,28–0,60]). Анализ подгрупп показал статистически значимые взаимодействия. У пациентов с низкой и высокой оценкой по шкале RoPE отношение рисков составило 0,61 (95% ДИ 0,37–1,00) и 0,21 (95% ДИ 0,11–0,42) соответственно (P для взаимодействия = 0,02). У пациентов, отнесённых по системе PASCAL к категориям маловероятной, возможной и вероятной причинной связи, отношение рисков составило 1,14 (95% ДИ 0,53–2,46), 0,38 (95% ДИ 0,22–0,65) и 0,10 (95% ДИ 0,03–0,35) соответственно (P для взаимодействия = 0,003). Абсолютное снижение риска за 2 года составило -0,7% (95% ДИ от -4,0% до 2,6%), 2,1% (95% ДИ 0,6–3,6%) и 2,1% (95% ДИ 0,9–3,4%) в категориях PASCAL «маловероятная», «возможная» и «вероятная» соответственно. Нежелательные явления, связанные с устройством, в целом были чаще у пациентов, отнесённых к категории «маловероятная»; абсолютное увеличение риска фибрилляции предсердий после 45-го дня от рандомизации при наличии устройства составило 4,41% (95% ДИ 1,02–7,80), 1,53% (95% ДИ 0,33–2,72) и 0,65% (95% ДИ -0,41–1,71) в категориях PASCAL «маловероятная», «возможная» и «вероятная» соответственно.

Выводы и значимость: У пациентов 18–60 лет с инсультом, ассоциированным с ООО, снижение риска повторного инсульта при закрытии устройства варьировало в зависимости от группы, определённой по вероятности причинной связи инсульта с ООО. Применение этой классификации может помочь в индивидуализации принятия решений.