Клиническая эффективность кларитромицина по сравнению с эндоскопической хирургией околоносовых пазух у взрослых с хроническим риносинуситом с полипами носа и без них (MACRO): прагматическое многоцентровое трёхгрупповое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование 4-й фазы

Введение: Недостаток доказательств в отношении эндоскопической хирургии околоносовых пазух и антибиотикотерапии при хроническом риносинусите способствовал пятикратным различиям в частоте проведения эндоскопических операций на околоносовых пазухах, а также вариабельности применения антибиотиков. Основной целью настоящего исследования было сравнить клиническую эффективность эндоскопической хирургии околоносовых пазух и трёхмесячного курса кларитромицина в сочетании с интраназальной терапией у взрослых с хроническим риносинуситом с полипами носа или без них.

Методы: В этом прагматическом трёхгрупповом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 4-й фазы участников набирали в 20 учреждениях вторичной и третичной медицинской помощи в Великобритании. Взрослых (≥18 лет) с хроническим риносинуситом, у которых сохранялись симптомы после надлежащей медикаментозной терапии (интраназальных кортикостероидов, промываний носа солевым раствором и короткого курса антибиотиков), рандомизировали в соотношении 1:1:1 для эндоскопической хирургии околоносовых пазух (в течение 6 недель после рандомизации, если это позволяли сроки ожидания) в сочетании с интраназальной терапией, приёма кларитромицина (250 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель, затем 250 мг 1 раз в сутки в течение 10 недель) в сочетании с интраназальной терапией или плацебо в сочетании с интраназальной терапией. Интраназальная терапия включала интраназальные кортикостероиды и промывания носа солевым раствором. Распределение по группам проводили с помощью автоматизированной защищённой веб-системы рандомизации с использованием переставляемых блоков переменного размера (3 и 6 участников), стратифицированных по наличию полипов и исследовательскому центру. Участники и сотрудники центров не знали о распределении на кларитромицин или плацебо, в том числе при оценке исходов. Первичным исходом была суммарная оценка по 22-пунктному опроснику качества жизни Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-22) через 6 месяцев после рандомизации; анализ проводили по принципу намерения лечить (ITT; на основе доступных случаев). Нежелательные реакции оценивали в популяции безопасности (группы кларитромицина и плацебо), а серьёзные нежелательные явления — в популяции ITT (все группы). Исследование зарегистрировано в реестре ISRCTN (ISRCTN36962030) и EudraCT (2018-001100-11); основной этап завершён, продолжается дополнительное долгосрочное наблюдение.

Результаты: В период с 1 ноября 2018 года по 13 октября 2023 года были набраны и рандомизированы 514 участников: 181 (35%) женщина и 333 (65%) мужчины; у 410 был хронический риносинусит с полипами носа, у 104 — без полипов. Эндоскопическую хирургию околоносовых пазух получили 171 участник, кларитромицин — 172, плацебо — 171; во всех группах также применяли интраназальную терапию. Через 6 месяцев после рандомизации показатели SNOT-22 были значимо ниже в группе эндоскопической хирургии, чем в группе кларитромицина (скорректированная разность средних –18,13; 98,33% ДИ от –24,26 до –11,99; p<0,0001) и группе плацебо (–20,44; от –26,42 до –14,46; p<0,0001); уровень доверия 98,33% использовали после поправки Бонферрони. Показатели SNOT-22 через 6 месяцев значимо не различались между группами кларитромицина и плацебо (–3,11; от –8,56 до 2,33; p=0,17). Зарегистрировано 10 серьёзных нежелательных явлений у 9 участников: 2 явления у 2 (1%) из 172 участников, получавших кларитромицин, 3 — у 3 (2%) из 171 участника, получавшего плацебо, и 5 — у 4 (2%) из 171 участника, перенёсшего эндоскопическую хирургию околоносовых пазух; ни одно из них не привело к смерти.

Выводы: Исследование MACRO показало, что эндоскопическая хирургия околоносовых пазух клинически эффективна у пациентов с хроническим риносинуситом и через 6 месяцев обеспечивает значимое улучшение специфического для заболевания качества жизни. Напротив, результаты исследования не поддерживают рутинное длительное применение кларитромицина в низких дозах. Если одной интраназальной терапии недостаточно для контроля симптомов, следует рекомендовать эндоскопическую хирургию околоносовых пазух.

Финансирование: Программные гранты Национального института исследований в области здравоохранения и ухода на прикладные исследования.