Дефицит 3-гидроксиизобутирил-КоА-гидролазы

Клиническая характеристика: Дефицит 3-гидроксиизобутирил-КоА-гидролазы (HIBCH) можно разделить на три подтипа в зависимости от возраста манифестации. Неонатальный дебют, наиболее редкий фенотип, характеризуется гипотонией, судорогами и нарушениями кормления с рождения. Риск смерти в детском возрасте высок; у выживших обычно отмечаются задержка развития, судороги, недостаточная прибавка массы тела, задержка роста и двигательные расстройства. Инфантильный дебют — наиболее частый фенотип; заболевание проявляется в первые два года жизни нарушениями кормления, рвотой, задержкой развития с регрессом, гипотонией, судорогами, двигательными расстройствами, микроцефалией, нарушением зрения и эпизодами неврологического ухудшения. Поздний дебют — второй по частоте фенотип; заболевание манифестирует в детстве и медленно прогрессирует, сопровождаясь выраженными двигательными расстройствами с пароксизмальной дистонией или без неё, вариабельными когнитивными нарушениями и высокой выживаемостью.

Диагностика и обследование: Диагноз дефицита HIBCH устанавливают у индексного пациента при наличии характерных клинических, лабораторных и нейровизуализационных признаков, а также двух патогенных вариантов в гене HIBCH, выявленных при молекулярно-генетическом исследовании.

Целенаправленная терапия: Диета с ограничением валина. Как и при других нарушениях обмена веществ, у пациентов, которым диагноз установлен в первые месяцы жизни, специальные смеси (пища медицинского назначения) можно успешно назначать перорально. В дальнейшем при проблемах с приемлемостью вкуса или непереносимости питания смесь можно вводить через гастростомическую трубку. У пациентов, получающих обычное питание и плохо соблюдающих рекомендации по приёму специализированной пищи или смеси, может потребоваться ограничение общего потребления белка без количественного определения валина.

Поддерживающая терапия: Поддержка развития и обучения; коррекция нарушений кормления, при необходимости — гастростомическое питание; стандартное лечение спастичности и эпилепсии; лечение двигательных расстройств под наблюдением специалиста по двигательным расстройствам; лечение офтальмологических нарушений под наблюдением офтальмолога, при необходимости — помощь для слабовидящих; раннее вмешательство при церебральных нарушениях зрения; слуховые аппараты по рекомендации оториноларинголога и, при необходимости, помощь специализированных служб; поддержка при переходе во взрослую систему медицинской помощи; социальная и семейная поддержка.

Наблюдение: Осмотры специалистом по наследственным метаболическим заболеваниям и врачом-диетологом, включая оценку общего потребления белка и валина, аминокислот плазмы натощак, общего и свободного карнитина крови, профиля ацилкарнитинов, молочной кислоты крови и органических кислот мочи с периодичностью, определяемой специалистом. На каждом визите необходимо оценивать параметры роста, питание и прием пищи через рот, динамику развития и образовательные потребности; изменения мышечного тонуса, судороги, двигательные расстройства, мобильность, навыки самообслуживания, признаки аспирации, дыхательную недостаточность и апноэ сна. Офтальмологическое обследование проводят не реже одного раза в год, аудиологическое — по показаниям.

Лекарственные средства и обстоятельства, которых следует избегать: В связи со вторичными митохондриальными нарушениями по возможности рекомендуется избегать вальпроата натрия; анестезию следует применять с осторожностью; длительного применения пропофола следует избегать; необходимо предотвращать катаболические состояния; пациентам с мышечным поражением не следует назначать миорелаксанты; следует избегать препаратов, содержащих лактат, включая диализат с лактатом. Кетогенная и модифицированная диета Аткинса противопоказаны из-за возможных побочных эффектов. Тригептаноин противопоказан из-за потенциального повышения уровня пропионил-КоА. Для дихлорацетата опубликованных данных, подтверждающих эффективность при дефиците HIBCH, нет.

Обследование родственников группы риска: Новорождённых группы риска и старших братьев и сестёр больного целесообразно обследовать, чтобы как можно раньше выявить тех, кому будет полезно своевременное начало целенаправленной терапии.

Генетическое консультирование: Дефицит HIBCH наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Если оба родителя являются гетерозиготными носителями патогенного варианта, вероятность заболевания для каждого брата или сестры больного при зачатии составляет 25%, вероятность быть бессимптомным носителем — 50%, а вероятность не иметь заболевания и не быть носителем — 25%. После выявления патогенных вариантов у больного члена семьи возможно обследование родственников группы риска на носительство, а также пренатальное и преимплантационное генетическое тестирование.