Планируемое досрочное родоразрешение по сравнению с выжидательной тактикой при гипертензивных расстройствах с 34 недель беременности до доношенного срока

Обоснование: Гипертензивные расстройства при беременности вносят значительный вклад в материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. К ним относятся хроническая артериальная гипертензия, гестационная артериальная гипертензия и преэклампсия. Радикальной тактикой ведения этих состояний является планируемое досрочное родоразрешение. Альтернатива — выжидательная тактика с тщательным наблюдением при отсутствии тяжелых осложнений. Обе стратегии имеют свои преимущества и риски, поэтому важно определить наиболее безопасный вариант.

Цель: Оценить пользу и риски планируемого досрочного родоразрешения по сравнению с выжидательной тактикой у беременных с гипертензивными расстройствами начиная с 34 недель гестации.

Методы поиска: Специалист по информации из центральной исполнительной группы Cochrane провел поиск в CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, ClinicalTrials.gov и WHO ICTRP. Поиск выполнялся с 1 января 2016 года по 16 января 2026 года без языковых ограничений. Также были просмотрены списки литературы найденных исследований.

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные контролируемые исследования, сравнивавшие планируемое досрочное родоразрешение (индукцию родов или кесарево сечение) с выжидательной тактикой у женщин с гипертензивными расстройствами с 34 недель беременности. Кластерные рандомизированные исследования могли быть включены в этот обзор, но таких мы не нашли. Исследования с квазирандомизированным дизайном не подходили для включения. Исследования с перекрестным дизайном также не включались, поскольку такой дизайн не подходит для изучения гипертензивных расстройств при беременности.

Исходы: Заранее определенными критическими исходами (на основе набора исходов, согласованного методом Дельфи) были: 1) составной исход материнской смертности и заболеваемости; 2) составной исход перинатальной смертности и заболеваемости; 3) материнская смерть; 4) антенатальная гибель плода; 5) неонатальная смерть. Заранее определенными важными материнскими исходами были: кесарево сечение, перевод матери в отделение высокого уровня наблюдения, эклампсия, отек легких, тяжелое нарушение функции почек и синдром HELLP (гемолиз, повышение печеночных ферментов, низкое число тромбоцитов). Заранее определенным важным перинатальным исходом была госпитализация новорожденного в неонатальное отделение. Также анализировались дополнительные материнские и перинатальные исходы в соответствии с протоколом обзора, включая показатели качества жизни матери и использование ресурсов здравоохранения.

Оценка риска систематической ошибки: Два автора обзора независимо оценивали риск систематической ошибки с помощью инструмента Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2). На этапе полнотекстового отбора ко всем подходящим исследованиям применяли инструмент Cochrane для оценки достоверности исследований.

Методы синтеза: Два автора обзора независимо оценивали соответствие критериям включения и риск систематической ошибки. Два автора обзора независимо извлекали данные с использованием заранее определенной формы. Данные проверялись на точность. Статистический анализ проводили в RevMan с помощью метаанализа со случайными эффектами. Достоверность доказательств оценивали по GRADE.

Включенные исследования: Мы включили шесть исследований с участием 3491 женщины. Все шесть были рандомизированными контролируемыми исследованиями, в которых сравнивали планируемое досрочное родоразрешение и выжидательную тактику. Планируемое досрочное родоразрешение оценивали между 34 и 37 неделями в четырех исследованиях, между 36 и 38 неделями в одном и между 36 и 41 неделей в одном. Одно исследование проводилось в странах с низким и средним уровнем дохода, пять — в странах с высоким уровнем дохода. Три исследования включали только женщин с преэклампсией, два — женщин с разными гипертензивными расстройствами беременности, и одно — только женщин с хронической артериальной гипертензией.

Синтез результатов: Планируемое досрочное родоразрешение снижает риск материнской смертности и заболеваемости по сравнению с выжидательной тактикой (RR 0,54; 95% ДИ 0,37–0,77; I² = 0%; 6 исследований; 3491 участница; доказательства высокой достоверности). Риск кесарева сечения при планируемом досрочном родоразрешении не повышался (RR 0,94; 95% ДИ 0,83–1,06; I² = 25%; 6 исследований; 3539 участниц; доказательства высокой достоверности). Планируемое досрочное родоразрешение, вероятно, значительно снижает риск антенатальной гибели плода (RR 0,25; 95% ДИ 0,07–0,87; I² не применимо; 5 исследований; 3407 участниц; доказательства умеренной достоверности), но, вероятно, почти не влияет на частоту госпитализации новорожденного в неонатальное отделение (RR 1,11; 95% ДИ 0,90–1,37; I² = 41%; 6 исследований; 3560 участников; доказательства умеренной достоверности). Планируемое досрочное родоразрешение может почти не влиять на материнскую смертность (RR 0,33; 95% ДИ 0,05–2,10; I² = 0%; 6 исследований; 3491 участница; доказательства низкой достоверности) или неонатальную смертность (RR 1,40; 95% ДИ 0,45–4,35; I² не применимо; 5 исследований; 3407 участников; доказательства низкой достоверности). Влияние планируемого досрочного родоразрешения на составной исход перинатальной смертности и заболеваемости остается очень неопределенным из-за высокой вариабельности между исследованиями (RR 1,06; 95% ДИ 0,75–1,51; I² = 83%; 6 исследований; 3576 участников; доказательства очень низкой достоверности). Пять из шести исследований, включенных в этот анализ, имели низкий риск систематической ошибки. Согласно критериям GRADE, мы оценивали доказательства как высоко-, умеренно-, низко- или очень низкодостоверные. При снижении оценки обычно это было связано с большей гетерогенностью или с неточностью, когда доверительный интервал пересекал линии как значимой пользы, так и вреда, либо число событий было низким.

Выводы авторов: У женщин с гипертензивными расстройствами беременности после 34 недель гестации планируемое досрочное родоразрешение связано с меньшим риском материнских осложнений и, вероятно, с меньшим риском гибели плода (мертворождения), при этом не повышает частоту кесарева сечения и, вероятно, не приводит к явным различиям в частоте госпитализации новорожденного в неонатальное отделение или краткосрочной неонатальной заболеваемости. Важно, чтобы сроки родоразрешения учитывали предпочтения женщины, тип гипертензивного расстройства и наличие или отсутствие тяжелых признаков. Необходимы дополнительные данные для оценки отдаленных исходов у детей после поздних преждевременных родов и отдаленного сердечно-сосудистого здоровья матери.

Финансирование: У этого обзора Cochrane не было целевого финансирования.

Регистрация: Оригинальный обзор и протокол обзора доступны по следующим ссылкам. Протокол (2011): DOI: 10.1002/14651858.CD009273. Оригинальный обзор (2017): DOI: 10.1002/14651858.CD009273.pub2.