Профилактика послеродового кровотечения: от доказательств к широкомасштабному внедрению

Послеродовое кровотечение (ПРК) — одна из ведущих причин материнской смертности. Профилактика ПРК позволяет избежать травмы и рисков, связанных с ПРК, снизить нагрузку на перегруженные системы здравоохранения и, вероятно, обеспечивает лучшие исходы, чем стратегия, ориентированная только на лечение ПРК. Профилактика ПРК часто понимается как назначение утеротоников для сокращения матки во время родов. Хотя утеротоники являются центральной стратегией профилактики ПРК, предотвратить ПРК или уменьшить тяжесть кровопотери позволяют и другие подходы. К ним относятся устранение неудовлетворенной потребности в контрацепции, коррекция анемии и других модифицируемых факторов риска ПРК, оптимизация состояния при заболеваниях, предрасполагающих к ПРК, а также сдерживание роста числа кесаревых сечений во многих странах. Эффективное оказание профилактической помощи требует раннего и регулярного наблюдения за беременной и планирования родоразрешения в учреждениях здравоохранения с достаточными ресурсами. Приоритетом являются социальные и поведенческие вмешательства, направленные на улучшение обеспечения контрацепцией и ее использования, особенно среди подростков, женщин в послеродовом периоде, жителей удаленных территорий и семей с низким доходом. Эффективные вмешательства для борьбы с анемией включают лечение обильных менструаций, определение уровня гемоглобина до беременности или во время беременности и лечение препаратами железа внутрь или внутривенно, улучшение питания и, в редких случаях, переливание крови. К факторам риска ПРК, требующим внимания, относятся высокий индекс массы тела, многоплодная беременность, гестационный диабет, преэклампсия, макросомия плода и ряд соматических заболеваний. Кесарево сечение существенно повышает риск ПРК, поэтому его следует выполнять только по медицинским показаниям. Сетевой метаанализ Кокрейновского обзора 122 исследований с участием 121 931 женщины показал, что комбинации окситоцина с мизопростолом или окситоцина с эргометрином были наиболее эффективной профилактикой ПРК при введении во время родов; однако по сравнению с монотерапией эти комбинации сопровождались более высоким риском побочных эффектов. Окситоцин и карбетоцин были наиболее эффективными препаратами для монотерапии профилактики ПРК с минимальными побочными эффектами. Поэтому для рутинной профилактики рекомендуется применение одного утеротоника — окситоцина или карбетоцина. Однако если окситоцин или карбетоцин недоступны, альтернативой является мизопростол. Комбинированную профилактику окситоцином и мизопростолом можно рассматривать у женщин с высоким риском ПРК. Эргометрин в виде монотерапии и комбинация окситоцина с эргометрином больше не рекомендуются из-за опасений по поводу безопасности, связанных с артериальной гипертензией. Для переноса доказательств в глобально значимый эффект необходим надежный подход к внедрению, который вовлекает различных заинтересованных лиц для продвижения изменений, обеспечивает поставку качественно проверенных лекарственных средств и устройств, предусматривает обучение и поддержку, а также гарантирует устойчивую политическую и финансовую поддержку.