Цитрат кломифена и заместительная терапия тестостероном при мужском гипогонадизме: систематический обзор литературы и метаанализ

Введение: Мужской гипогонадизм, в том числе возрастной и функциональный, характеризуется недостаточной выработкой тестостерона и часто сочетается с ожирением и метаболическими сопутствующими заболеваниями. Заместительная терапия тестостероном (ЗТТ) повышает его концентрацию в сыворотке, но подавляет сперматогенез и может вызывать нежелательные явления. Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов, например цитрат кломифена, стали альтернативным подходом, позволяющим восстановить выработку эндогенного тестостерона с сохранением фертильности. Цель исследования — сравнить эффективность цитрата кломифена и ЗТТ в повышении концентрации тестостерона в сыворотке у мужчин с гипогонадизмом.

Методы: Проведён систематический поиск литературы в PubMed, Embase, Scopus, The Cochrane Library и Google Scholar для выявления исследований, в которых сравнивали цитрат кломифена и ЗТТ у мужчин с гипогонадизмом. Первичным исходом было изменение концентрации тестостерона в сыворотке до и после лечения. К вторичным исходам относились изменения других гормональных показателей и выраженности клинических симптомов по стандартизированным инструментам оценки.

Результаты: В анализ включили 11 исследований с участием 1512 пациентов: 764 получали цитрат кломифена, 748 — ЗТТ. Объединённая оценка не выявила значимых различий между кломифеном и ЗТТ по концентрации тестостерона в сыворотке (средняя разность — 6,64 нг/дл; 95% ДИ от −35,35 до 48,63; I² = 80,6%). В подгрупповом анализе инъекционный тестостерон обеспечивал более высокие показатели, чем кломифен (1 исследование, 62 пациента; средняя разность — −290,50; 95% ДИ от −518,78 до −62,22), тогда как при применении геля различий с кломифеном не выявлено (8 исследований, 1012 пациентов; средняя разность — 24,29; 95% ДИ от −18,91 до 67,48; I² = 76,1%). В трёх исследованиях половой функции (199 пациентов: 85 получали кломифен, 114 — ЗТТ) оценивали либидо после лечения по пунктам 1–5 опросника ADAM. Баллы либидо при применении кломифена были ниже, чем при ЗТТ (средняя разность — −0,54; 95% ДИ от −0,87 до −0,21; p = 0,009; I² = 18,8%).

Выводы: Значимых различий в концентрации тестостерона в сыворотке при применении цитрата кломифена и тестостеронового геля не выявлено, однако доказательная база ограничена высокой неоднородностью результатов и опасениями относительно риска систематической ошибки — от некоторых до серьёзных. ЗТТ была связана с более выраженным улучшением либидо. Эти результаты следует считать предварительными; необходимы крупные рандомизированные исследования с оценкой клинических исходов и фертильности.