Заместительная терапия тестостероном у мужчин с сексуальной дисфункцией

Введение: Клинические рекомендации рекомендуют заместительную терапию тестостероном (ЗТТ) мужчинам с сексуальной дисфункцией и дефицитом тестостерона. Однако ЗТТ часто активно продвигается для мужчин без дефицита тестостерона, а в существующих исследованиях нередко отсутствуют четкие данные об уровнях тестостерона участников и симптомах, связанных с его дефицитом. В этом обзоре оценивали потенциальные пользу и вред ЗТТ у мужчин, обращающихся с жалобами на сексуальную дисфункцию.

Цель: Оценить эффективность заместительной терапии тестостероном по сравнению с плацебо или другими лекарственными методами лечения у мужчин с сексуальной дисфункцией.

Методы поиска: Выполнен всесторонний поиск в CENTRAL (Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, а также в реестрах клинических исследований ClinicalTrials.gov и International Clinical Trials Registry Platform Всемирной организации здравоохранения. Ограничений по языку публикации или статусу публикации не устанавливали. Поиск проводили по 29 августа 2023 года включительно.

Критерии отбора: Включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) с участием мужчин в возрасте 40 лет и старше, имеющих сексуальную дисфункцию. Мужчин с первичным или вторичным гипогонадизмом исключали. Сравнивали тестостерон или комбинацию тестостерона с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) с плацебо или монотерапией ингибиторами ФДЭ-5.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга проводили отбор публикаций, оценивали риск систематической ошибки, извлекали данные и оценивали достоверность доказательств по системе GRADE с использованием минимально контекстуализированного подхода. Статистический анализ выполняли с применением модели случайных эффектов, а результаты интерпретировали в соответствии со стандартной методикой Cochrane. Заранее определенными основными исходами были эректильная дисфункция по самооценке, измеренная с помощью валидированного инструмента, качество сексуальной жизни, оцененное с помощью валидированного инструмента, и сердечно-сосудистая смертность. Вторичными исходами были прекращение лечения из-за нежелательных явлений, заболевания предстательной железы и симптомы нижних мочевых путей (СНМП). Исходы разделяли на краткосрочные (до 12 месяцев) и долгосрочные (более 12 месяцев).

Результаты: Были выявлены 43 исследования с участием 11 419 рандомизированных пациентов; изучались три сравнения: тестостерон и плацебо, тестостерон и ингибиторы ФДЭ-5, а также комбинация тестостерона с ингибиторами ФДЭ-5 и монотерапия ингибиторами ФДЭ-5. В этой аннотации представлены наиболее значимые результаты сравнения тестостерона с плацебо.

Тестостерон по сравнению с плацебо (до 12 месяцев). Согласно заранее заданному анализу чувствительности исследований с низким риском систематической ошибки и анализу, объединявшему данные по сходным шкалам International Index of Erectile Function (IIEF-EF и IIEF-5), ЗТТ, вероятно, оказывает незначительное влияние или не влияет на эректильную функцию, оцениваемую по шкале IIEF-EF (различие средних значений (РС) 2,37; 95% ДИ 1,67–3,08; I² = 0%; 6 РКИ, 2016 участников; доказательства умеренной достоверности). Диапазон шкалы составляет от 6 до 30 баллов, причем более высокие значения отражают лучшую эректильную функцию. Минимально клинически значимое различие принимали равным ≥4 баллам. ЗТТ, вероятно, оказывает незначительное влияние или не влияет на качество сексуальной жизни, оцениваемое по шкале Aging Males' Symptoms (РС −2,31; 95% ДИ от −3,63 до −1,00; I² = 0%; 5 РКИ, 1030 участников; доказательства умеренной достоверности). Диапазон шкалы составляет от 17 до 85 баллов, причем более высокие значения отражают худшее качество сексуальной жизни. Минимально клинически значимое различие принимали равным ≥10 баллам. ЗТТ также, вероятно, оказывает незначительное влияние или не влияет на сердечно-сосудистую смертность (отношение рисков (ОР) 0,83; 95% ДИ 0,21–3,26; I² = 0%; 10 РКИ, 3525 участников; доказательства умеренной достоверности). При двух сердечно-сосудистых смертях в группе плацебо и предполагаемом минимально клинически значимом различии 3% это соответствует отсутствию дополнительных смертей на 1000 мужчин (95% ДИ: на 1 смерть меньше — на 4 больше). ЗТТ также, вероятно, оказывает незначительное влияние или не влияет на прекращение лечения из-за нежелательных явлений, заболевания предстательной железы или СНМП.

Тестостерон по сравнению с плацебо (более 12 месяцев). Достоверность данных о долгосрочном влиянии ЗТТ на эректильную дисфункцию, оцениваемую по шкале IIEF-EF, очень низкая (РС 4,20; 95% ДИ от −2,03 до 10,43; 1 исследование, 42 участника). Исследований, в которых оценивали качество сексуальной жизни или сердечно-сосудистую смертность, не выявлено. Данные о влиянии тестостерона на прекращение лечения из-за нежелательных явлений также имеют очень низкую достоверность. Исследований заболеваний предстательной железы или СНМП не выявлено.

Выводы авторов: В краткосрочной перспективе ЗТТ, вероятно, оказывает незначительное влияние или не влияет на эректильную функцию, качество сексуальной жизни или сердечно-сосудистую смертность по сравнению с плацебо. Она также, вероятно, практически не влияет на прекращение лечения из-за нежелательных явлений, заболевания предстательной железы или СНМП. В долгосрочной перспективе достоверность данных о влиянии ЗТТ на эректильную функцию по сравнению с плацебо очень низкая; данные о ее влиянии на качество сексуальной жизни или сердечно-сосудистую смертность отсутствуют. Достоверность доказательств варьировала от умеренной, что означает высокую уверенность в том, что сообщаемый размер эффекта, вероятно, близок к истинному, до очень низкой, что указывает на возможность существенного расхождения истинного эффекта с полученными результатами. Результаты этого обзора могут помочь при разработке будущих клинических рекомендаций и принятии решений о лечении на уровне практикующего врача.