Робот-ассистированная резекция сложной субмукозной миомы с сохранением матки под ультразвуковым контролем

Цель: Продемонстрировать хирургическую технику и клиническую целесообразность робот-ассистированного вмешательства под ультразвуковым контролем для резекции крупной сложной субмукозной миомы у пациентки, планирующей беременность в будущем.

Место проведения: Центр лечения миомы матки при университетской клинической больнице третичного уровня.

Участница: 33-летняя нерожавшая женщина (G1P0), ранее перенёсшая потерю беременности во втором триместре на сроке 15 нед 6 дней вследствие гигантской миомы. По данным предоперационной МРТ выявлено несколько образований, включая небольшие субсерозные миомы, интрамуральную миому дна матки диаметром 3,5 см (тип 4 по FIGO) и внутриполостное образование диаметром 8,4 см (гибридный тип 2–5 по FIGO), вызывающее выраженное расширение полости матки.

Вмешательства: Хотя оперативная гистероскопия считается традиционным золотым стандартом лечения субмукозных миом (1, 2), её применение часто ограничено большими размерами опухоли, глубоким интрамуральным распространением или выраженной дегенерацией. В данном случае предоперационная МРТ показала, что гибридная миома диаметром 8,4 см полностью облитерирует полость матки и вызывает значительную деформацию её анатомии. Для оптимизации операционного пространства и уменьшения меноррагии на период до операции была назначена терапия агонистом ГнРГ (3). Поэтому вместо гистероскопического доступа выбрали абдоминальную робот-ассистированную операцию, что позволило одновременно удалить сложные сопутствующие миомы и выполнить точную многослойную реконструкцию (4).

Сначала под непрерывным трансвагинальным ультразвуковым контролем удалили интрамуральную миому дна матки. Вместо специализированного роботизированного ультразвукового датчика использовали стандартный ультразвуковой сигнал, который ассистент у операционного стола передавал через функцию TilePro™ системы da Vinci. Это обеспечило визуализацию высокого разрешения в режиме реального времени без потери одной роботизированной руки. После первоначальной энуклеации выполнили интраоперационную гистеросонографию с заполнением полости матки физиологическим раствором (5). Ультразвуковое исследование позволило выявить оставшийся рыхлый субмукозный компонент, расположенный непосредственно под ложем первоначального разреза. Для минимизации термического повреждения внутриполостное образование тщательно энуклеировали методом холодной диссекции с использованием роботизированных инструментов.

Перед энуклеацией в миометрий ввели разведённый вазопрессин (10 МЕ в 100 мл физиологического раствора), предварительно тщательно выполнив аспирационную пробу для предотвращения случайного внутрисосудистого введения. Очаговый дефект эндометрия размером 1 см ушили нитью 3-0 Vicryl. Дефект миометрия реконструировали в три слоя, а удалённый материал безопасно извлекли посредством морцелляции в защитном контейнере. После операции в полости матки оставили детский катетер Фолея; в течение одного месяца пациентка получала валерат эстрадиола внутрь по 2 мг 2 раза в сутки.

Выводы: При сложных субмукозных миомах, когда гистероскопическая резекция может оказаться неполной или сопряжённой с высоким риском, робот-ассистированный доступ под ультразвуковым контролем позволяет выполнить точную энуклеацию и надёжную реконструкцию. Этот подход обеспечивает полное сохранение целостности эндометрия и способствует оптимизации репродуктивных исходов у пациенток, стремящихся сохранить матку.