Заместительная гормональная терапия у женщин, перенесших гинекологический рак: преодоление разрыва между доказательствами и клинической практикой

Благодаря достижениям в гинекологической онкологии выживаемость значительно повысилась, и число женщин, длительно живущих после лечения, быстро растёт. Однако хирургическое вмешательство, химиотерапия и лучевая терапия нередко вызывают ятрогенную менопаузу или усугубляют уже имеющиеся симптомы менопаузы, что ухудшает качество жизни и повышает отдалённые риски, включая остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания и сексуальную дисфункцию. Несмотря на всё большее количество данных об онкологической безопасности менопаузальной гормональной терапии (МГТ) у отдельных пациенток, её применяют непоследовательно из-за неопределённости в отношении отбора пациенток, сроков начала и безопасности лечения. В этом обзоре обобщены современные данные и рекомендации международных руководств, чтобы предложить практический подход к ведению менопаузы у женщин, перенесших гинекологический рак. Рассматриваются критерии назначения МГТ, сроки её начала, выбор схемы и продолжительность лечения, лекарственные взаимодействия и дальнейшее наблюдение. При отсутствии онкологических противопоказаний женщинам с преждевременной недостаточностью яичников, вызванной лечением, следует назначать МГТ до среднего возраста наступления естественной менопаузы. После хирургической менопаузы МГТ можно начинать сразу; после химиотерапии, прежде чем подтвердить стойкую недостаточность яичников, необходимо оценить возможность восстановления их функции. У женщин в постменопаузе лечение подбирают индивидуально с учётом выраженности симптомов, используя валидированные инструменты оценки. Для системной терапии предпочтительна трансдермальная форма эстрогена, поскольку она связана с более благоприятным профилем риска тромбозов; при сохранённой матке к эстрогену необходимо добавлять прогестаген. Следует также учитывать возможные взаимодействия с современными противоопухолевыми препаратами. Начало МГТ обычно откладывают на период химиотерапии или лечения бевацизумабом из-за совокупного риска тромбозов. Клинически значимые фармакокинетические взаимодействия с ингибиторами поли(АДФ-рибозо)-полимеразы маловероятны, однако из-за перекрывающихся нежелательных явлений необходимо тщательное наблюдение. При лечении ингибиторами иммунных контрольных точек основная трудность заключается не в необходимости избегать МГТ, а в том, чтобы отличить симптомы менопаузы от эндокринных нарушений, связанных с иммунотерапией. Включение ведения менопаузы в стандартную помощь после лечения необходимо для улучшения качества жизни, уменьшения отдалённых последствий дефицита эстрогенов и обеспечения комплексной помощи женщинам, перенесшим гинекологический рак.