Длительная гормональная терапия у женщин в перименопаузе и постменопаузе

Введение: Гормональную терапию широко применяют для контроля симптомов менопаузы, а также для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и деменции у женщин старшего возраста. Это обновлённая версия Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2005 году.

Цель: Оценить отдалённые эффекты длительного применения гормональной терапии (не менее одного года) на смертность, сердечно-сосудистые исходы, онкологические заболевания, болезни желчного пузыря, переломы и когнитивные функции у женщин в перименопаузе и постменопаузе.

Методы поиска: Для выявления исследований, включённых в обзор, использовали специализированный регистр Кокрейновской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, ещё три базы данных и два регистра клинических исследований, а также проверку списков литературы, поиск цитирований и связь с авторами исследований. Последний поиск проведён 26 сентября 2024 года.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные двойные слепые исследования, в которых женщины в пери- или постменопаузе получали гормональную терапию либо плацебо в течение не менее одного года. Допускались различные препараты эстрогенов, применяемые с прогестагенами или без них. Основное внимание уделяли исследованиям отдалённых клинических исходов гормональной терапии, включая смерть, коронарные события и рак. Эффективность гормональной терапии в отношении симптомов менопаузы не входила в задачу этого обзора и оценивается в других Кокрейновских обзорах.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга отбирали исследования, оценивали риск систематической ошибки и извлекали данные. Для дихотомических данных рассчитывали отношения рисков (ОР), а для непрерывных данных — разности средних (РС) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Результаты: В обзор включили 24 исследования, в том числе два новых, добавленных при обновлении, с участием 45 660 человек. Почти 70% данных были получены из двух хорошо проведённых исследований: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS 1998) и крупной многокомпонентной исследовательской программы Women's Health Initiative, включавшей две группы гормональной терапии (WHI 1998). В целом большинство участниц были американками в постменопаузе с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями. В большинстве исследований средний возраст участниц превышал 60 лет. Только одно включённое исследование было посвящено женщинам в перименопаузе. Полные результаты всех включённых исследований с доступными данными представлены в основном тексте обзора.

Приведённые ниже результаты получены в исследовании WHI 1998, в котором группы комбинированной гормональной терапии и монотерапии эстрогенами изучали одновременно, а женщин распределяли в соответствующее исследование в зависимости от наличия матки. В одном исследовании с участием 16 608 женщин в постменопаузе с сохранённой маткой непрерывную комбинированную гормональную терапию (конъюгированные лошадиные эстрогены и медроксипрогестерона ацетат) сравнивали с плацебо; исходы оценивали после среднего периода наблюдения 5,6 года. По данным этого исследования, непрерывная комбинированная гормональная терапия, вероятно, практически не влияет на риск коронарных событий (ОР 1,17; 95% ДИ 0,95–1,44; доказательства умеренной достоверности). Она может повышать риск инсульта (ОР 1,39; 95% ДИ 1,09–2,09; доказательства низкой достоверности) и венозной тромбоэмболии (ОР 2,03; 95% ДИ 1,55–6,64; доказательства низкой достоверности). По сравнению с плацебо непрерывная комбинированная гормональная терапия, вероятно, повышает риск рака молочной железы (ОР 1,27; 95% ДИ 1,03–1,56; доказательства умеренной достоверности) и, вероятно, практически не влияет на риск рака лёгкого (ОР 1,06; 95% ДИ 0,77–1,46; доказательства умеренной достоверности). Она может повышать риск заболеваний желчного пузыря, требующих хирургического лечения (ОР 1,64; 95% ДИ 1,30–2,06; 14 203 участницы; доказательства низкой достоверности), и, вероятно, снижает риск всех клинических переломов (ОР 0,78; 95% ДИ 0,71–0,86; доказательства умеренной достоверности).

В другом исследовании с участием 10 739 женщин в постменопаузе после гистерэктомии монотерапию эстрогенами (конъюгированными лошадиными эстрогенами) сравнивали с плацебо; исходы оценивали после среднего периода наблюдения 7 лет. По данным этого исследования, монотерапия эстрогенами, вероятно, практически не влияет на риск коронарных событий (ОР 0,94; 95% ДИ 0,78–1,13), венозной тромбоэмболии (ОР 1,32; 95% ДИ 1,00–1,74) и рака молочной железы (ОР 0,79; 95% ДИ 0,61–1,01); доказательства по всем этим исходам имеют умеренную достоверность. Она может практически не влиять на риск рака лёгкого (ОР 1,04; 95% ДИ 0,73–1,48; доказательства низкой достоверности). Монотерапия эстрогенами, вероятно, повышает риск инсульта (ОР 1,33; 95% ДИ 1,06–1,67) и заболеваний желчного пузыря, требующих хирургического лечения (ОР 1,78; 95% ДИ 1,42–2,24), и, вероятно, снижает риск всех клинических переломов (ОР 0,73; 95% ДИ 0,65–0,80); доказательства по всем этим исходам имеют умеренную достоверность.

Для большинства включённых исследований риск систематической ошибки по большинству доменов оценили как низкий. В целом достоверность доказательств по основным сравнениям была умеренной. Основное ограничение заключалось в том, что лишь около 30% участниц на исходном этапе были в возрасте от 50 до 59 лет — именно в этой возрастной группе гормональную терапию чаще всего рассматривают для лечения вазомоторных симптомов.

Выводы авторов: Длительное наблюдение за женщинами, получающими гормональную терапию, свидетельствует о различиях в профиле рисков комбинированной терапии и монотерапии эстрогенами. Монотерапия эстрогенами, вероятно, практически не влияет на риск коронарных событий, но повышает риск инсульта и заболеваний желчного пузыря. Она, вероятно, практически не влияет на риск рака молочной железы и снижает риск всех переломов. Комбинированная гормональная терапия может повышать риск тромбоэмболии и, вероятно, повышает риск рака молочной железы. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они основаны на одном исследовании пероральной гормональной терапии, которая может не отражать риски гормональной терапии, применяемой в современной клинической практике.