Клиническая ремиссия при астме: от контроля симптомов к модификации заболевания

Биологическая терапия сделала ремиссию при астме самостоятельной целью лечения. Однако остается неясным, отражает ли ремиссия на фоне терапии истинную модификацию заболевания или лишь эффективное подавление его проявлений. В этом обзоре представлена иерархия доказательств модификации заболевания — клиническая, биологическая, структурная ремиссия и ремиссия без лечения, — позволяющая оценить разрыв между заявленным достижением ремиссии и его механистическим подтверждением. Обобщены данные клинических исследований и реальной практики о частоте ремиссии, динамике биомаркеров, ремоделировании дыхательных путей и результатах отмены терапии. Повторяются две основные темы: зависимость современных определений от эндотипа 2-го типа (T2) и необходимость учитывать эффект по сравнению с плацебо, порог которого должно преодолеть любое утверждение о модификации заболевания. Большинство опубликованных результатов о ремиссии соответствует нижнему уровню этой иерархии — клинической ремиссии на фоне лечения; различия в частоте ремиссии после поправки на эффект плацебо невелики, а структурные изменения дыхательных путей сохраняются. Биологическая ремиссия достигается у меньшинства пациентов и не всегда сопровождается клиническим контролем; ее достижение прогнозируют исходное число эозинофилов и длительность заболевания. Документированы структурные улучшения, включая обратное развитие фиксированной обструкции дыхательных путей и слизистых пробок. Однако выраженные проявления ремоделирования устраняются не полностью, а исследования, в которых структурные показатели служат первичными конечными точками, продолжают публиковать результаты. Решающее доказательство — ремиссия без лечения — практически отсутствует: два рандомизированных исследования с отменой терапии продемонстрировали рецидив, а не стойкое излечение. Вся концепция основана на астме с T2-воспалением. Эти определения нельзя применять к меньшинству пациентов с T2-низким фенотипом, для которого не существует таргетной терапии. Согласно имеющимся данным, ремиссия представляет собой подавление на фоне лечения заболевания с сохраняющимися структурными изменениями и ограниченной эндотипической представленностью. Обоснованно говорить о модификации заболевания можно будет только при выполнении четырех условий: использовании стандартизированных определений, отделяющих эффект препарата от эффекта плацебо; доказанном обратном развитии структурных изменений; проверке отмены терапии после достижения ремиссии более высокого уровня; и расширении концепции за пределы воспаления 2-го типа.