Местные рецидивы и отдалённые метастазы после органосохраняющей операции и лучевой терапии по поводу раннего рака молочной железы

Цель: Выявить факторы, предсказывающие местный рецидив и повышенный риск отдалённых метастазов, с помощью статистического анализа данных после органосохраняющего лечения раннего рака молочной железы.

Методы и материалы: С января 1976 года по декабрь 1993 года 528 пациенткам с неметастатическим раком молочной железы T1 (опухоли ≤1 см [n = 197], >1 см [n = 220]) или T2 (опухоли ≤3 см [n = 111]) выполнили широкое иссечение (n = 435) или квадрантэктомию (n = 93) с диссекцией подмышечных лимфатических узлов (отрицательный статус лимфоузлов [n−]: 396; поражение 1–3 лимфоузлов: 100; поражение >3 лимфоузлов: 32). Лучевая терапия включала облучение всей молочной железы в дозе 45 Гр тангенциальными полями. Пациенткам с поражением подмышечных лимфоузлов также облучали подмышечную и надключичную области в дозе 45 Гр. При поражении подмышечных лимфоузлов и/или локализации опухоли во внутреннем или центральном отделе в область внутренних грудных лимфатических узлов подводили дозу 50 Гр. Дополнительное облучение первичной опухоли проводили с помощью имплантации иридия-192 у 298 пациенток (средняя суммарная доза 15,2 ± 0,07 Гр; диапазон 15–25 Гр) или электронов у 225 пациенток (средняя суммарная доза 14,8 ± 0,09 Гр; диапазон 5–20 Гр). Средний возраст составлял 52,5 ± 0,5 года (диапазон 26–86 лет); 267 пациенток были в постменопаузе. Гистологические типы: инфильтрирующая протоковая карцинома — 463 случая, инфильтрирующая дольковая карцинома — 39, другие гистологические типы — 26. Распределение по степени злокачественности согласно классификации Скарффа—Блума—Ричардсона (SBR): 1-я степень — 149 случаев, 2-я — 271, 3-я — 73; в 35 случаях степень не была классифицирована. Средний размер опухоли составлял 1,6 ± 0,3 см (диапазон 0,3–3 см). Обширный внутрипротоковый компонент первичной опухоли (EIC = IC ≥25%) выявлен у 39 пациенток. Микроскопически бифокальные опухоли выявлены в 33 случаях. В большинстве случаев края резекции оценивали после окрашивания; они были классифицированы как положительные в 13 случаях, близкие (≤2 мм) — в 21, отрицательные (>2 мм здоровой ткани) — в 417, неопределённые — в 77. Перитуморальная сосудистая инвазия наблюдалась у 40 пациенток. Тамоксифен назначали не менее чем на 2 года 176 пациенткам. Не менее шести циклов адъювантной системной химиотерапии получили 116 пациенток. Средняя продолжительность наблюдения от начала лечения составила 84,5 ± 1,7 месяца.

Результаты: Первыми событиями были 44 изолированных местных рецидива, 8 изолированных рецидивов в подмышечных лимфоузлах, 44 изолированных отдалённых метастаза, 1 местный рецидив с одновременным рецидивом в подмышечных лимфоузлах, 7 местных рецидивов с одновременными метастазами и 2 местных рецидива с одновременными рецидивами в подмышечных лимфоузлах и отдалёнными метастазами. Из 39 местных рецидивов, доступных для патоморфологической оценки, 33 были классифицированы как истинные местные рецидивы, а 6 — как новые первичные карциномы в ипсилатеральной молочной железе. Умерли 70 пациенток: 47 — от рака молочной железы, 4 — от других неопластических заболеваний, 10 — от других заболеваний, причина смерти в 9 случаях осталась неизвестной. Показатели через 5 и 10 лет соответственно составляли: выживаемость, специфичная для заболевания, — 93% и 86%; безрецидивная выживаемость — 85% и 75%; частота отдалённых метастазов — 8,5% и 14%; частота местных рецидивов — 7% и 14%. Средние сроки от начала лечения до местного рецидива или появления отдалённых метастазов составляли соответственно 60 ± 6 месяцев (медиана 47 месяцев; диапазон 6–217 месяцев) и 49,5 ± 5,4 месяца (медиана 33 месяца; диапазон 6–217 месяцев). После местного рецидива 46 пациенткам (85%) выполнили мастэктомию в качестве спасительного лечения; 43 пациенткам назначили системную гормональную терапию и/или химиотерапию. Пятилетняя выживаемость, специфичная для заболевания, после лечения местного рецидива составила 78 ± 8,2%. Многофакторный анализ (многофакторное обобщение модели пропорциональных рисков) показал, что вероятность местного контроля снижалась при наличии следующих четырёх независимых факторов: молодой возраст (≤40 лет по сравнению с >40 годами; относительный риск [RR] 3,15; 95% ДИ 1,7–5,8; p = 0,0002), пременопаузальный статус (до- по сравнению с постменопаузой; RR 2,9; 95% ДИ 1,4–6; p = 0,0048), бифокальность (унифокальная по сравнению с бифокальной опухолью; RR 2,7; 95% ДИ 2,6–2,8; p = 0,018) и обширный внутрипротоковый компонент (IC <25% по сравнению с IC ≥25%; RR 2,6; 95% ДИ 13–5,2; p = 0