Патологические варианты расслоения грудной аорты. Пенетрирующие атеросклеротические язвы и интрамуральные гематомы

В статье подтверждается существование двух вариантов острой патологии аорты — пенетрирующей атеросклеротической язвы (ПАЯ) и интрамуральной гематомы (ИМГ), которые по данным визуализации отличаются от классического расслоения аорты. В таблице 4 приведены признаки, отличающие ПАЯ от классического расслоения аорты и ИМГ.

За основу определения классического расслоения аорты принят интимальный клапоть, проходящий через просвет аорты. ПАЯ и ИМГ определены как поражения без клаптя; при ПАЯ выявляется кратерообразный дефект, распространяющийся из просвета аорты в пространство вокруг него. Эту категорию можно суммировать выражением: «нет клаптя — нет расслоения».

При таком подходе повторный анализ визуализационных исследований показал 36 таких поражений среди 214 случаев, первоначально расценённых как расслоение аорты. Следовательно, на эти варианты приходилось более 1 случая из 8 острых аортальных патологий. Помимо подтверждения существования ПАЯ и ИМГ как отдельных рентгенологических поражений, серия убедительно указывает, что это и различные клинические нозологии.

В таблице 4 обобщены клинические особенности этих двух состояний и проведено их сопоставление с классическим расслоением аорты. Прежде всего, пациенты с ПАЯ и ИМГ значительно старше, чем больные с расслоением аорты типа A (74,0 и 73,9 года против 56,5 года; P = 0,0001). Хотя различие не достигло статистической значимости, пациенты с ПАЯ и ИМГ также, как правило, старше больных с расслоением аорты типа B. В отличие от расслоения аорты, для ПАЯ и ИМГ характерна концентрация в пожилом возрасте, отражающаяся в очень малом стандартном отклонении среднего возраста; по сути, это заболевания седьмого, восьмого и девятого десятилетий жизни. Пациенты с ПАЯ и ИМГ почти всегда страдают артериальной гипертензией (около 94% случаев).

Боль при ПАЯ и ИМГ имитирует боль при классическом расслоении аорты: при поражении восходящей аорты преобладают загрудинные симптомы, а при поражении нисходящей аорты — межлопаточная боль или боль в спине. В отличие от классического расслоения, ПАЯ и ИМГ не приводят к нарушению проходимости или окклюзии ветвей сосуда и не вызывают ишемических проявлений в конечностях или внутренних органах. Эти поражения более очаговые, чем классическое расслоение аорты, которое нередко распространяется на значительную часть или на всю протяжённость торакоабдоминальной аорты. ПАЯ всегда сочетается с выраженным атеросклерозом и кальцинозом аорты, тогда как классическое расслоение часто возникает в аорте с минимальными атеросклеротическими изменениями и кальцинозом.

ПАЯ и ИМГ, как правило, возникают в более крупных аортах, чем классическое расслоение аорты (6,2 и 5,5 см против 5,2 см; P = 0,01). Для ПАЯ и ИМГ характерна тесная связь с аневризмой брюшной аорты, которая выявлялась одновременно в 42,1% случаев ПАЯ и в 29,4% случаев ИМГ. В основном эти состояния поражают нисходящую аорту (90% при ПАЯ и 71% при ИМГ).

Хотя патоморфологические данные ограничены, авторы считают, что в основе патофизиологического процесса, определяющего развитие либо типичного расслоения, либо интрамуральной гематомы, может лежать врождённое различие в гистологическом уровне локализации гематомы в стенке аорты. По их мнению, при ИМГ скопление крови располагается более поверхностно, ближе к адвентиции, чем при типичном расслоении аорты. Это может объяснять, почему внутренний слой не пролабирует в просвет аорты при визуализационных исследованиях или при вскрытии аорты во время операции. Такое более поверхностное расположение также объясняет высокую частоту разрывов по сравнению с классическим расслоением аорты.

Авторы обнаружили, что ПАЯ и ИМГ имеют значительно более злокачественное течение, чем типичное расслоение нисходящей аорты. Как видно на рисунке 6, частота разрывов существенно выше, чем при расслоении аорты. Документация