Практические рекомендации Общества сосудистой хирургии по ведению пациентов с аневризмой брюшной аорты

Введение: Принятие решений при ведении пациентов с аневризмой брюшной аорты (АБА) представляет собой сложную задачу. Разрыв аневризмы связан с разным риском, а на ожидаемую продолжительность жизни, операционный риск и необходимость вмешательства влияют индивидуальные особенности пациента. Для достижения хороших результатов критически важны тщательный выбор операционной тактики и оптимальное лечение сопутствующих заболеваний. Кроме того, для снижения поздней летальности и заболеваемости, связанных с аневризмой, необходимо надлежащее послеоперационное наблюдение.

Методы: Комитет сформулировал конкретные практические рекомендации с использованием системы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Для обоснования данного руководства были выполнены три систематических обзора. Два из них были посвящены оценке оптимальных методов и частоты наблюдения после эндоваскулярного протезирования аневризмы (EVAR). Третий был направлен на поиск наилучших доступных данных по диагностике и лечению АБА. Основные разделы включали: (1) общий подход к пациенту, (2) лечение пациента с АБА, (3) анестезиологические аспекты и периоперационное ведение, (4) послеоперационное и долговременное ведение, (5) стоимость и экономические аспекты.

Результаты: Наряду с рекомендациями по ведению пациентов на всех этапах оказания помощи мы пересмотрели ряд прежних рекомендаций и затронули несколько новых значимых областей. Предложены новые рекомендации по наблюдению за пациентами с АБА, включая рекомендованные методы визуализационного контроля с интервалом 12 месяцев у пациентов с АБА диаметром от 4,0 до 4,9 см. Мы рекомендуем эндоваскулярное лечение как предпочтительный метод при разорвавшихся аневризмах. Учитывая данные, полученные в рамках Vascular Quality Initiative и других региональных программ контроля качества, мы предлагаем использовать балл Vascular Quality Initiative для оценки риска смерти при совместном принятии решений с пациентами, рассматривающими возможность лечения аневризмы. Мы также предлагаем ограничить плановое EVAR стационарами с документированной летальностью и частотой перехода к открытой хирургии не выше 2% и выполняющими не менее 10 процедур EVAR в год. Кроме того, мы предлагаем ограничить плановые открытые операции по поводу аневризмы стационарами с документированной летальностью не выше 5% и выполняющими не менее 10 открытых операций на аорте любого типа в год. Для формирования эффективных систем оказания помощи, способных улучшить исходы у пациентов, которым выполняют экстренное вмешательство, мы предлагаем интервал от поступления до вмешательства менее 90 минут, на основе схемы 30-30-30 минут, для ведения пациента с разорвавшейся аневризмой. Мы рекомендуем лечить эндолики I и III типов, а также эндолики II типа при увеличении аневризмы, но рекомендуем продолжать наблюдение при эндоликах II типа, не сопровождающихся ростом аневризмы. Хотя антибиотикопрофилактика рекомендована пациентам с аортальным протезом перед любой стоматологической процедурой, сопровождающейся манипуляциями в области десны или периапикальной области зубов либо перфорацией слизистой оболочки полости рта, она не рекомендована перед процедурами на дыхательных путях, желудочно-кишечном или мочеполовом тракте, а также перед дерматологическими или мышечно-скелетными процедурами, если только не существует риска инфекции или пациент не является иммунокомпрометированным. Предлагается шире использовать цветовое дуплексное ультразвуковое исследование для послеоперационного наблюдения после EVAR при отсутствии эндолика или увеличения аневризмы.

Выводы: Представлены важные новые рекомендации по ведению пациентов с АБА, включая предложения по улучшению совместного принятия решений между лечащим врачом и пациентом и его семьей, а также ряд новых стратегий, направленных на улучшение периоперационных исходов у пациентов, которым выполняют плановое и экстренное вмешательство. Отмечены области неопределенности, требующие дальнейшего изучения, а также существующие ограничения диагностических тестов, лекарственных средств, интраоперационных инструментов и устройств.