Влияние физиотерапии на функциональные исходы после инсульта: каковы доказательства?

Цель: определить доказательную базу физиотерапевтических вмешательств, направленных на улучшение функционального исхода после инсульта.

Методы: в MEDLINE, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE, PEDro, EMBASE и DocOnline выполняли поиск контролируемых исследований. Физиотерапию разделили на 10 категорий вмешательств, которые анализировали отдельно. Если статистическое объединение данных (взвешенные суммарные размеры эффекта) было невозможно из-за несопоставимости вмешательств, характеристик пациентов и показателей исходов, проводили синтез лучших исследований. Этот синтез основывался на методологическом качестве (балл по шкале PEDro).

Результаты: в систематический обзор включили 151 исследование; 123 из них были рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ), 28 — контролируемыми клиническими исследованиями (ККИ). Методологическое качество всех РКИ имело медиану 5 баллов по 10-балльной шкале PEDro (разброс 2–8 баллов). По данным высококачественных РКИ получены убедительные доказательства в пользу упражнений, ориентированных на выполнение задач, для восстановления равновесия и походки, а также для укрепления нижней паретичной конечности. Суммарные размеры эффекта (SES) для функциональных исходов варьировали от 0,13 (95% ДИ 0,03–0,23) для эффекта высокоинтенсивной тренировки до 0,92 (95% ДИ 0,54–1,29) для улучшения симметрии при переходе из положения сидя в положение стоя. Убедительные доказательства также получены для терапий, направленных на функциональную тренировку верхней конечности, таких как терапия вынужденным использованием конечности (SES 0,46; 95% ДИ 0,07–0,91), тренировка на тредмиле с поддержкой массы тела и без нее соответственно 0,70 (95% ДИ 0,29–1,10) и 1,09 (95% ДИ 0,56–1,61), аэробные упражнения (SES 0,39; 95% ДИ 0,05–0,74), внешние слуховые ритмы во время ходьбы (SES 0,91; 95% ДИ 0,40–1,42) и нервно-мышечная стимуляция при гленогумеральном подвывихе (SES 1,41; 95% ДИ 0,76–2,06). Не обнаружено или получено недостаточно доказательств в отношении функциональных исходов для традиционных неврологических подходов к лечению; упражнений для верхней конечности; биологической обратной связи; функциональной и нервно-мышечной электростимуляции, направленной на улучшение ловкости или ходьбы; ортезов и вспомогательных устройств; а также физиотерапевтических вмешательств для уменьшения боли в плече при гемиплегии и отека кисти.

Выводы: обзор показал малые и большие размеры эффекта у упражнений, ориентированных на выполнение задач, особенно если они применялись интенсивно и рано после начала инсульта. Почти во всех высококачественных РКИ эффект в основном ограничивался теми задачами, которые непосредственно отрабатывались в программе упражнений.