Лечение и прогностические факторы долгосрочного исхода у пациентов с энцефалитом, ассоциированным с антителами к NMDA-рецепторам: наблюдательное когортное исследование

Введение: Энцефалит, ассоциированный с антителами к NMDA-рецепторам (NMDAR), — аутоиммунное заболевание, при котором применение иммунотерапии и долгосрочный исход до настоящего времени не были определены. Целью исследования была оценка клинического дебюта заболевания, спектра симптомов, применявшихся методов иммунотерапии, сроков улучшения и долгосрочного исхода.

Методы: В многоцентровом наблюдательном исследовании у пациентов с энцефалитом с 1 января 2007 г. по 1 января 2012 г. определяли наличие антител к NMDAR в сыворотке крови или спинномозговой жидкости. В исследование включали всех пациентов с положительным результатом на антитела к NMDAR; оценку проводили в дебюте симптомов, а также через 4, 8, 12, 18 и 24 месяца с использованием модифицированной шкалы Рэнкина (mRS). Лечение включало иммунотерапию первой линии (глюкокортикоиды, внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез), иммунотерапию второй линии (ритуксимаб, циклофосфамид) и удаление опухоли. Предикторы исхода определяли в Университете Пенсильвании (Пенсильвания, США) и Барселоне (Испания) с помощью обобщенной линейной смешанной модели с биномиальным распределением.

Результаты: В исследование включили 577 пациентов (медианный возраст 21 год, диапазон от 8 месяцев до 85 лет), из них 211 детей (<18 лет). Эффекты лечения и исход удалось оценить у 501 пациента (медиана наблюдения 24 месяца, диапазон 4–186): 472 (94%) получали иммунотерапию первой линии или им удаляли опухоль, что привело к улучшению в течение 4 недель у 251 (53%). Из 221 пациента, у которых не было улучшения на фоне лечения первой линии, 125 (57%) получили иммунотерапию второй линии, которая обеспечила лучший исход (mRS 0–2), чем у тех, кто ее не получал (отношение шансов [ОШ] 2,69; 95% ДИ 1,24–5,80; p=0,012). За первые 24 месяца хороший исход (mRS 0–2) был достигнут у 394 из 501 пациента (медиана 6 месяцев, межквартильный размах 2–12), умерли 30 пациентов. Через 24 месяца наблюдения хороший исход имели 203 (81%) из 252 пациентов. Улучшение исходов продолжалось до 18 месяцев от начала симптомов. Предикторами хорошего исхода были раннее начало лечения (0,62; 95% ДИ 0,50–0,76; p<0,0001) и отсутствие госпитализации в отделение интенсивной терапии (0,12; 95% ДИ 0,06–0,22; p<0,0001). У 45 пациентов отмечали один или несколько рецидивов, что соответствовало риску 12% в течение 2 лет; 46 (67%) из 69 рецидивов были менее тяжелыми, чем исходные эпизоды (p<0,0001). У 177 детей предикторы хорошего исхода и выраженность эффекта иммунотерапии второй линии были сходны с таковыми во всей когорте.

Интерпретация: Большинство пациентов с энцефалитом, ассоциированным с антителами к NMDAR, отвечают на иммунотерапию. Иммунотерапия второй линии обычно эффективна, если лечение первой линии не дает эффекта. В этой когорте восстановление у части пациентов занимало до 18 месяцев.

Финансирование: Голландское онкологическое общество, Национальные институты здоровья, награда McKnight Neuroscience of Brain Disorders, Fondo de Investigaciones Sanitarias и Fundació la Marató de TV3.