Вмешательства для улучшения функции верхней конечности после инсульта

Введение: Улучшение функции верхней конечности — один из ключевых компонентов реабилитации после инсульта, необходимый для достижения максимально возможных результатов лечения и уменьшения инвалидизации. Данные об эффективности отдельных методов и технологий лечения обобщены во многих обзорах. Для выбора эффективной реабилитационной терапии необходимо знать сравнительную эффективность вмешательств. Однако комплексного обзора систематических обзоров в этой области до настоящего времени не проводилось.

Цель: Провести Кокрейновский обзор систематических обзоров вмешательств, направленных на улучшение функции верхней конечности после инсульта.

Методы: Проведён комплексный поиск в Кокрейновской базе данных систематических обзоров, базе данных обзоров эффектов и PROSPERO — международном проспективном реестре систематических обзоров (июнь 2013 г.). Для выявления дополнительных релевантных обзоров также связывались с их авторами.

Критерии отбора: В обзор включали Кокрейновские и не-Кокрейновские обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием пациентов после инсульта, в которых вмешательства для верхней конечности сравнивали с отсутствием лечения, обычной помощью или альтернативными методами лечения. Основным исходом была функция верхней конечности; к вторичным исходам относились двигательные нарушения и способность выполнять повседневную деятельность. При выявлении перекрывающихся обзоров систематически отбирали наиболее актуальный и полный обзор, исключая обзоры с пересекающимися данными.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо применяли критерии отбора, исключая обзоры, заменённые более новыми обзорами с теми же или сходными исследованиями. Два автора обзора независимо оценивали методологическое качество обзоров с использованием модифицированной версии инструмента AMSTAR и извлекали данные. Качество доказательств по каждому сравнению в каждом обзоре определяли с помощью объективных критериев, учитывавших число участников, риск систематической ошибки, неоднородность и качество обзора, и классифицировали по системе GRADE (классификация, разработка и оценка рекомендаций). Разногласия разрешали путём обсуждения. Эффекты вмешательств систематически сводили в таблицы, а качество доказательств использовали для определения последствий для клинической практики и разработки рекомендаций для будущих исследований.

Результаты: В ходе поиска выявлено 1840 записей, из которых в обзор включили 40 завершённых обзоров (19 Кокрейновских и 21 не-Кокрейновский), охватывавших 18 отдельных вмешательств, а также различные дозы и условия их проведения. В эти 40 обзоров вошли 503 исследования с участием 18 078 человек. Объединённые данные были извлечены из 31 обзора по 127 сравнениям. Качество доказательств оценено как высокое для 1 из 127 сравнений — транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) не продемонстрировала преимуществ по исходам, связанным с повседневной деятельностью; как умеренное — для 49 из 127 сравнений, охватывавших семь отдельных вмешательств; как низкое или очень низкое — для 77 из 127 сравнений.

Доказательства умеренного качества свидетельствовали о благоприятном эффекте терапии вынужденного ограничения движений (CIMT), мысленной практики, зеркальной терапии, вмешательств при сенсорных нарушениях, виртуальной реальности и относительно высокой дозы повторной целевой практики, что позволяет считать эти вмешательства потенциально эффективными. Доказательства умеренного качества также указывали, что односторонняя тренировка руки может быть эффективнее двусторонней. Данных было недостаточно для определения сравнительной эффективности различных вмешательств.

Доказательства умеренного качества, полученные при анализе подгрупп с большей и меньшей дозой мысленной практики, повторной целевой тренировки и виртуальной реальности, указывали на благоприятный эффект большей дозы, но не меньшей. Однако статистические тесты различий между подгруппами не подтвердили значимого различия. Необходимы дальнейшие исследования дозы вмешательств.

На основании имеющихся данных сформулированы конкретные рекомендации для будущих исследований. Они включают, помимо прочего, проведение РКИ надлежащей мощности и высокого качества для подтверждения пользы CIMT, мысленной практики, зеркальной терапии, виртуальной реальности и относительно высокой дозы повторной целевой практики; высококачественных РКИ для изучения эффектов повторной транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS), tDCS, терапии с непосредственным участием терапевта, музыкотерапии, фармакологических вмешательств и вмешательств при сенсорных нарушениях; а также подготовку актуальных обзоров по биологической обратной связи, терапии Бобата, электростимуляции, упражнениям на достижение и захват, повторной целевой тренировке, силовой тренировке, растяжению и позиционированию.

Выводы: Выявлено большое число перекрывающихся обзоров вмешательств для улучшения функции верхней конечности после инсульта. Настоящий обзор помогает практикующим врачам и разработчикам политики здравоохранения находить релевантные систематические обзоры для принятия клинических решений и представляет собой единый доступный и комплексный источник, способствующий принятию решений в области реабилитации после инсульта.

В настоящее время отсутствуют высококачественные доказательства эффективности каких-либо вмешательств, применяемых в рамках обычной практики, а данных недостаточно для сравнения их относительной эффективности. Для проведения крупных и надёжных РКИ вмешательств, широко используемых в повседневной клинической практике, необходима срочная координация усилий. Особенно нужны данные о дозе вмешательств, поскольку эта информация имеет широкие последствия для клинической практики и научных исследований.