Диагностика и лечение остеонекроза челюсти: систематический обзор и международный консенсус

В работе представлен систематический обзор литературы за период с января 2003 года по апрель 2014 года, посвящённой частоте, патофизиологии, диагностике и лечению остеонекроза челюсти, а также рекомендации по его ведению, основанные на международном междисциплинарном консенсусе. Остеонекроз челюсти связан с парентеральным применением бисфосфонатов и деносумаба в онкологических дозах. Частота остеонекроза челюсти наиболее высока среди онкологических пациентов, получающих эти препараты в высоких дозах с короткими интервалами, и составляет 1–15%. У пациентов с остеопорозом она оценивается в 0,001–0,01% — незначительно выше, чем в общей популяции (<0,001%). Новые данные о патофизиологии остеонекроза челюсти включают сведения об антирезорбтивном действии бисфосфонатов и деносумаба, влиянии бисфосфонатов на γδ-Т-клетки и функцию моноцитов и макрофагов, а также о роли местной бактериальной инфекции, воспаления и некроза. К достижениям в области визуализации относятся конусно-лучевая компьютерная томография, позволяющая оценивать структуру кортикального и губчатого вещества кости при меньшей лучевой нагрузке, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия костей и позитронно-эмиссионная томография, хотя во многих случаях достаточно обычной рентгенографии. К другим факторам риска относятся применение глюкокортикоидов, операции на костях верхней или нижней челюсти, неудовлетворительная гигиена полости рта, хроническое воспаление, сахарный диабет, плохо подогнанные зубные протезы, а также применение других препаратов, включая антиангиогенные средства. Профилактика остеонекроза челюсти включает санацию или стабилизацию заболеваний полости рта до начала антирезорбтивной терапии и поддержание надлежащей гигиены полости рта. У пациентов с высоким риском, в том числе у онкологических больных, получающих высокие дозы бисфосфонатов или деносумаба, после обширного хирургического вмешательства в полости рта следует рассмотреть возможность временной отмены антирезорбтивной терапии до заживления операционной раны с формированием зрелого слизистого покрова. Тактику лечения остеонекроза челюсти определяют с учётом стадии заболевания, размера поражения, сопутствующей лекарственной терапии и заболеваний. Консервативное лечение включает местные полоскания рта растворами антибиотиков и системную антибактериальную терапию. При распространённом заболевании, не отвечающем на лечение, показана локальная хирургическая обработка; этот подход оказался эффективным. Предварительные данные указывают на улучшение заживления костной раны при применении терипаратида у пациентов без противопоказаний к его назначению. К экспериментальным методам лечения относятся внутриочаговая трансплантация стволовых клеток костного мозга, низкоинтенсивная лазерная терапия, местное применение тромбоцитарного фактора роста, гипербарическая оксигенация и пересадка тканей.