Применение фолиевой кислоты и поливитаминов до зачатия для первичной и вторичной профилактики дефектов нервной трубки и других врождённых аномалий, чувствительных к фолиевой кислоте

Цель: Предоставить обновлённые сведения о применении фолиевой кислоты внутрь до и после зачатия — отдельно или в составе поливитаминных/микронутриентных комплексов — для профилактики дефектов нервной трубки и других врождённых аномалий. Это поможет врачам, акушеркам, медицинским сёстрам и другим медицинским работникам консультировать женщин по правильному применению и дозированию фолиевой кислоты и поливитаминов до и во время беременности.

Доказательства: Поиск опубликованных данных проводился в базах PubMed, Medline, CINAHL и Cochrane Library в январе 2011 года с использованием соответствующих предметных рубрик и ключевых слов, включая «фолиевая кислота», «пренатальные поливитамины», «врождённые дефекты, чувствительные к фолатам», «снижение риска врождённых аномалий» и «консультирование до зачатия». В обзор включали систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования, контролируемые клинические исследования и обсервационные исследования, опубликованные на английском языке с 1985 года по июнь 2014 года. Поиск регулярно обновляли; в настоящие рекомендации включены данные, полученные до июня 2014 года. «Серая» (неопубликованная) литература выявлялась при поиске на сайтах агентств по оценке медицинских технологий и организаций, связанных с медицинскими технологиями, в коллекциях клинических рекомендаций, реестрах клинических исследований, а также на сайтах национальных и международных профессиональных медицинских обществ.

Затраты, риски и польза: Финансовые затраты связаны с ежедневным приёмом витаминных препаратов и соблюдением здорового рациона, богатого фолатами. К возможным рискам относятся описанная связь приёма фолиевой кислоты с эпигенетическими изменениями у плода и повышением вероятности многоплодной беременности. Эти взаимосвязи следует учитывать до начала приёма фолиевой кислоты. Приём фолиевой кислоты внутрь или употребление фолатов с пищей в сочетании с поливитаминным/микронутриентным комплексом связан со снижением частоты дефектов нервной трубки и, возможно, некоторых других врождённых дефектов и акушерских осложнений.

Оценка: Качество доказательств в документе оценивали по критериям, описанным в отчёте Канадской целевой группы по профилактической медицинской помощи (табл. 1).

Резюме: В Канаде поливитаминные препараты с фолиевой кислотой обычно выпускаются в трёх формах: обычные безрецептурные поливитамины, содержащие 0,4–0,6 мг фолиевой кислоты; безрецептурные пренатальные поливитамины, содержащие 1,0 мг фолиевой кислоты; и рецептурные поливитамины, содержащие 5,0 мг фолиевой кислоты. (III)

Рекомендации:

1. Женщинам следует рекомендовать здоровый рацион, богатый фолатами; однако для достижения концентраций фолата в эритроцитах, связанных с максимальной защитой от дефектов нервной трубки, необходим приём фолиевой кислоты и поливитаминов. (III-A)

2. Всем женщинам репродуктивного возраста (от 12 до 45 лет), сохраняющим способность к деторождению (то есть беременность возможна), следует рассказывать о пользе приёма фолиевой кислоты в составе поливитаминного препарата во время профилактических визитов к врачу (продление назначения контрацептивов, проведение Пап-теста, ежегодный гинекологический осмотр) независимо от того, планируют ли они беременность. Поскольку многие беременности являются незапланированными, эта рекомендация относится ко всем женщинам, которые могут забеременеть. (III-A)

3. Приём фолиевой кислоты, вероятно, не маскирует дефицит витамина B12 (пернициозную анемию). Перед началом приёма фолиевой кислоты женщинам, планирующим беременность и имеющим риск первичного или повторного возникновения дефекта нервной трубки либо другой врождённой аномалии, чувствительной к фолиевой кислоте, не требуется проводить обследование (осмотр или лабораторные исследования). Рекомендуется принимать фолиевую кислоту в составе поливитаминного препарата, содержащего 2,6 мкг/сут витамина B12, чтобы устранить даже теоретические опасения. (II-2A)

4. Женщинам с ВЫСОКИМ РИСКОМ, которым показан приём фолиевой кислоты в дозе более 1 мг и которые принимают поливитаминный препарат с фолиевой кислотой, следует соблюдать инструкцию к препарату и не принимать более одной суточной дозы поливитаминов. Для достижения необходимой дозы следует дополнительно принимать препараты, содержащие только фолиевую кислоту. (II-2A)

5. Женщинам с НИЗКИМ РИСКОМ дефекта нервной трубки или другой врождённой аномалии, чувствительной к фолиевой кислоте, и их партнёрам с низким риском следует рекомендовать рацион, богатый фолатами, и ежедневный приём поливитаминного препарата, содержащего 0,4 мг фолиевой кислоты, в течение как минимум 2–3 месяцев до зачатия, на протяжении всей беременности, а также в течение 4–6 недель после родов или до окончания грудного вскармливания. (II-2A)

6. Женщинам с УМЕРЕННЫМ РИСКОМ дефекта нервной трубки или другой врождённой аномалии, чувствительной к фолиевой кислоте, и их партнёрам с умеренным риском следует рекомендовать рацион, богатый фолатами, и ежедневный приём поливитаминного препарата, содержащего 1,0 мг фолиевой кислоты, начиная как минимум за 3 месяца до зачатия. Женщинам следует продолжать этот режим до 12-й недели беременности. Начиная с 12-й недели беременности, на протяжении всей беременности и в течение 4–6 недель после родов или до окончания грудного вскармливания ежедневная добавка должна представлять собой поливитаминный препарат, содержащий 0,4–1,0 мг фолиевой кислоты. (1-A; II-2A)

7. Женщинам с повышенным или ВЫСОКИМ РИСКОМ дефекта нервной трубки, мужчинам с личным анамнезом дефекта нервной трубки, а также парам, в анамнезе которых у одного из партнёров была беременность с дефектом нервной трубки, необходимы рацион, богатый фолатами, и ежедневный приём 4,0 мг фолиевой кислоты внутрь в течение как минимум 3 месяцев до зачатия и до 12-й недели беременности. Начиная с 12-й недели беременности, на протяжении всей беременности и в течение 4–6 недель после родов или до окончания грудного вскармливания ежедневная добавка должна представлять собой поливитаминный препарат, содержащий 0,4–1,0 мг фолиевой кислоты. (I-A; II-2A)