Органосохраняющая хирургия молочной железы и местный рецидив

Введение: Органосохраняющее лечение стало возможным благодаря Умберто Веронези, заложившему основы сохранения образа тела у женщин с раком молочной железы в исследовании Milan I, проведённом в конце 1970-х годов. Органосохраняющая хирургия молочной железы включает два аспекта: онкологическую безопасность удаления опухоли со свободными от опухоли краями резекции и сохранение эстетического вида молочной железы. Ранее факторами местного контроля считались размер опухоли по категории T, поражение лимфатических узлов и рецепторный статус, однако с появлением биологически ориентированных концепций риск рецидива стали оценивать на основании молекулярных характеристик опухоли. Мы изучили, подтверждается ли прогностическая значимость этих внутренних молекулярных подтипов в крупной выборке пациентов после органосохраняющей хирургии молочной железы, а также какие хирургические методики обеспечивают наилучшие онкологические и эстетические результаты, позволяя избежать повторного иссечения и перехода к мастэктомии.

Пациенты и методы: Проанализированы данные 1035 пациентов с первичным односторонним раком молочной железы, перенёсших органосохраняющую операцию в 2004–2009 годах. Изучали связь местного рецидива с локализацией опухоли, хирургической методикой, объёмом резекции, размером опухоли по категории T, состоянием лимфатических узлов, степенью злокачественности, гистопатологическим и молекулярным подтипами, а также состоянием краёв резекции.

Результаты: У 944 пациентов, соответствовавших критериям включения, применили пять хирургических методик; медиана наблюдения составила 5,2 года. Частота применения методик была следующей: ротационная маммопластика с перемещением железистой ткани — 63,8%, адаптированная к опухоли ротационная маммопластика — 20,9%, кожно-железистая ротационная маммопластика — 6,7%, перемещение тканей латеральной грудной стенки — 4,4%, лоскут широчайшей мышцы спины — 0,7%, другие методики — 13,5%. Свободные от опухоли края резекции после первой операции были достигнуты у 88,6% пациентов. Рецидив не зависел от применённой хирургической методики, объёма резекции, размера опухоли по категории T (в когорте T1/T2), состояния лимфатических узлов (при низких категориях N: N0/N1) и гистопатологического типа (инвазивный протоковый по сравнению с дольковым). В то же время с местным рецидивом значимо ассоциировались неинвазивный подтип (DCIS), высокая степень злокачественности (G3 по сравнению с G1), нелуминальный HER2-положительный рак молочной железы и тройной негативный рак молочной железы (TNBC).

Выводы: Пять определённых онкопластических принципов, представленных в нашей номограмме для адресной хирургии молочной железы, позволяют реконструировать обширные сегментарные дефекты после резекции в рамках органосохраняющего лечения, широко применимы в клинической практике и обеспечивают благоприятные онкологические и эстетические результаты. В когорте T1/T2, N0/N1 рецидив не зависел от традиционных прогностических факторов — размера опухоли по категории T и состояния лимфатических узлов, — но был связан со степенью злокачественности, молекулярными подтипами и наличием неинвазивного компонента рака молочной железы. Дольковый гистологический тип, мультицентричность и DCIS прогнозировали невозможность сохранения молочной железы и переход к мастэктомии.