Клинические практические рекомендации: средний отит с выпотом (обновление)

Цель: В обновлённых рекомендациях, разработанных в 2004 году Американской академией отоларингологии — хирургии головы и шеи, Американской академией педиатрии и Американской академией семейных врачей, представлены основанные на доказательствах рекомендации по ведению среднего отита с выпотом (СОВ), определяемого как наличие жидкости в среднем ухе без признаков или симптомов острой ушной инфекции. По сравнению с предыдущей версией в рабочую группу вошли представители интересов пациентов; были учтены данные 4 новых клинических рекомендаций, 20 новых систематических обзоров и 49 рандомизированных контролируемых исследований; усилен акцент на информировании пациентов и совместном принятии решений; добавлен новый алгоритм, разъясняющий взаимосвязи положений рекомендаций; разработаны новые и расширены существующие рекомендации по диагностике и лечению СОВ.

Цель: Цель этой междисциплинарной разработки — определить возможности повышения качества ведения СОВ и сформулировать чёткие, практически применимые рекомендации для реализации этих возможностей в клинической практике. В частности, рекомендации направлены на повышение точности диагностики, выявление детей с наибольшим риском нарушений развития вследствие СОВ, а также информирование врачей и пациентов о благоприятном естественном течении большинства случаев СОВ и клинической пользе медикаментозной терапии (например, стероидов, антигистаминных препаратов и деконгестантов). Дополнительные цели включают наблюдение за СОВ, оценку слуха и речи, а также ведение СОВ, выявленного при скрининге новорождённых. Рекомендации предназначены для детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет с СОВ, независимо от наличия нарушений развития или фоновых состояний, предрасполагающих к возникновению СОВ и его последствиям. Они предназначены для всех врачей, которые могут диагностировать и лечить СОВ у детей, и применимы в любых условиях, где СОВ выявляют, наблюдают или лечат. Рекомендации не распространяются на пациентов младше 2 месяцев и старше 12 лет.

Рекомендации: Рабочая группа сформулировала настоятельные рекомендации, согласно которым врачи: (1) должны подтверждать наличие выпота в среднем ухе с помощью пневматической отоскопии при диагностике СОВ у ребёнка; (2) должны выполнять пневматическую отоскопию для выявления СОВ у ребёнка с болью в ухе, снижением слуха или обоими симптомами; (3) должны выполнять тимпанометрию у детей с подозрением на СОВ, если после выполнения или попытки выполнения пневматической отоскопии диагноз остаётся неопределённым; (4) должны вести ребёнка с СОВ, не относящегося к группе риска, методом выжидательного наблюдения в течение 3 месяцев с момента появления выпота, если этот момент известен, или в течение 3 месяцев с момента установления диагноза, если время появления выпота неизвестно; (5) не должны рекомендовать интраназальные или системные стероиды для лечения СОВ; (6) не должны рекомендовать системные антибиотики для лечения СОВ; (7) не должны рекомендовать антигистаминные препараты, деконгестанты или их комбинацию для лечения СОВ.

Рабочая группа также сформулировала рекомендации, согласно которым врачи: (1) должны документировать в медицинской карте консультирование родителей младенцев с СОВ, не прошедших скрининг новорождённых, о необходимости последующего наблюдения для подтверждения нормализации слуха после исчезновения СОВ и исключения фоновой сенсоневральной тугоухости; (2) должны определять, относится ли ребёнок с СОВ к группе повышенного риска нарушений речи, языка или обучения вследствие выпота в среднем ухе с учётом исходных сенсорных, физических, когнитивных или поведенческих факторов; (3) должны обследовать детей группы риска на наличие СОВ при диагностике состояния, обусловливающего такой риск, и в возрасте 12–18 месяцев, если риск был установлен ранее; (4) не должны проводить рутинный скрининг на СОВ у детей, не относящихся к группе риска и не имеющих симптомов, которые могут быть связаны с СОВ, таких как нарушения слуха, равновесия или вестибулярной функции, неудовлетворительная успеваемость, поведенческие проблемы или дискомфорт в ухе; (5) должны информировать детей с СОВ и членов их семей о естественном течении заболевания, необходимости последующего наблюдения и возможных последствиях; (6) должны проводить соответствующее возрасту исследование слуха, если СОВ сохраняется в течение 3 месяцев и более, а также при СОВ любой длительности у ребёнка группы риска; (7) должны консультировать семьи детей с двусторонним СОВ и подтверждённым снижением слуха о возможном влиянии этого состояния на развитие речи и языка; (8) должны повторно обследовать детей с хроническим СОВ каждые 3–6 месяцев до исчезновения выпота, выявления значимого снижения слуха или возникновения подозрения на структурные изменения барабанной перепонки либо среднего уха; (9) должны рекомендовать установку тимпаностомических трубок при хирургическом лечении СОВ у ребёнка младше 4 лет; аденотомию не следует выполнять при отсутствии отдельных показаний, таких как носовая обструкция или хронический аденоидит; (10) должны рекомендовать установку тимпаностомических трубок, аденотомию или обе процедуры при хирургическом лечении СОВ у ребёнка в возрасте 4 лет и старше; (11) должны документировать исчезновение СОВ, улучшение слуха или повышение качества жизни при ведении ребёнка с СОВ.