Клинические практические рекомендации: тимпаностомические трубки у детей (обновление)

Цель: Установка тимпаностомических трубок — наиболее частая амбулаторная операция у детей в США. Тимпаностомические трубки чаще всего устанавливают из-за стойкого скопления жидкости в среднем ухе, частых ушных инфекций или ушных инфекций, сохраняющихся после антибактериальной терапии. Все эти состояния объединяются термином «средний отит». Это обновление рекомендаций содержит основанные на доказательствах рекомендации по отбору пациентов и хирургическим показаниям для ведения детей с тимпаностомическими трубками. Рекомендации предназначены для любого врача, участвующего в ведении детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с тимпаностомическими трубками или детей, которым рассматривают установку тимпаностомических трубок в любом учреждении здравоохранения как вмешательство при среднем отите любого типа. Целевая аудитория включает специалистов, врачей первичного звена и смежных специалистов.

Назначение: Цель настоящего обновления клинических практических рекомендаций — пересмотреть и обновить рекомендации предыдущего руководства 2013 года, а также предоставить врачам надежные, основанные на доказательствах рекомендации по отбору пациентов и хирургическим показаниям для ведения детей с тимпаностомическими трубками. При планировании содержания обновленных рекомендаций рабочая группа по обновлению рекомендаций подтвердила и включила все первоначальные ключевые положения действий, основываясь на внешнем рецензировании и оценке исходных рекомендаций рабочей группой. Обновление было дополнено новыми данными исследований и расширенными характеристиками, касающимися улучшения качества и внедрения рекомендаций. Группа также обсуждала и определяла приоритетность потребности в новых рекомендациях на основе пробелов в первоначальных рекомендациях или новых данных, которые могли бы обосновать и поддержать ключевые положения действий. Кроме того, рабочая группа стремилась придать рекомендациям большую согласованность, представив их взаимосвязи в новой блок-схеме для облегчения клинического принятия решений. Наконец, были выявлены пробелы в знаниях для определения направлений будущих исследований.

Методы: При разработке этого обновления строго следовали методам, изложенным в руководстве Американской академии оториноларингологии — фонда хирургии головы и шеи «Методическое руководство по разработке клинических практических рекомендаций, третье издание: подход, основанный на качестве, к переводу доказательств в действие». Рабочая группа была сформирована с представителями оториноларингологии — хирургии головы и шеи, отологии, педиатрии, аудиологии, анестезиологии, семейной медицины, сестринского дела расширенной практики, патологии речи и языка, а также организаций по защите прав пациентов.

Положения действий: Рабочая группа сформулировала следующие ключевые положения действий: (14) врачам следует назначать только местные антибактериальные ушные капли, без пероральных антибиотиков, детям с неосложнённой острой отореей через тимпаностомическую трубку; (16) хирург или назначенное им лицо должен осмотреть уши ребёнка в течение 3 месяцев после установки тимпаностомической трубки И должен обучить семью необходимости планового периодического наблюдения с осмотром ушей до самопроизвольного выхода трубок. Рабочая группа сформулировала следующие ключевые положения действий: (1) врачам не следует выполнять установку тимпаностомических трубок детям с одним эпизодом экссудативного среднего отита продолжительностью менее 3 месяцев — с момента начала, если он известен, или с момента постановки диагноза, если начало неизвестно; (2) врачам следует провести исследование слуха, если экссудативный средний отит сохраняется 3 месяца и более ИЛИ до операции, когда ребёнок становится кандидатом на установку тимпаностомических трубок; (3) врачам следует предложить двустороннюю установку тимпаностомических трубок детям с двусторонним экссудативным средним отитом продолжительностью 3 месяца и более И подтверждёнными нарушениями слуха; (5) врачам следует повторно оценивать детей с хроническим экссудативным средним отитом, которым не устанавливают тимпаностомические трубки, с интервалами 3–6 месяцев до тех пор, пока выпот не исчезнет, не будет выявлено значительное снижение слуха или не возникнет подозрение на структурные изменения барабанной перепонки или среднего уха; (6) врачам не следует выполнять установку тимпаностомических трубок детям с рецидивирующим острым средним отитом, у которых на момент оценки кандидата на установку трубок нет выпота в среднем ухе ни в одном ухе; (7) врачам следует предложить двустороннюю установку тимпаностомических трубок детям с рецидивирующим острым средним отитом, у которых на момент оценки кандидата на установку трубок имеется выпот в среднем ухе в одном или обоих ушах; (8) врач должен определить, относится ли ребёнок с рецидивирующим острым средним отитом или экссудативным средним отитом любой длительности к группе повышенного риска нарушений речи, языка или обучения вследствие среднего отита из-за исходных сенсорных, соматических, когнитивных или поведенческих факторов; (10) врач не должен использовать длительно функционирующие трубки как первичную операцию у детей, соответствующих критериям установки трубок, если только нет особой причины, основанной на ожидаемой необходимости более длительной вентиляции среднего уха, чем обеспечивает краткосрочная трубка; (12) в периоперационном периоде врачам следует информировать лиц, осуществляющих уход за детьми с тимпаностомическими трубками, об ожидаемой длительности функционирования трубок, рекомендованном графике наблюдения и выявлении осложнений; (13) врачам не следует рутинно назначать послеоперационные антибактериальные ушные капли после установки тимпаностомических трубок; (15) врачам не следует рекомендовать рутинные профилактические меры предосторожности при контакте с водой (использование берушей или повязок на голову, отказ от плавания или водных видов спорта) детям с тимпаностомическими трубками. Рабочая группа предложила следующие ключевые положения действий в качестве вариантов: (4) врачи могут выполнять установку тимпаностомических трубок детям с односторонним или двусторонним экссудативным средним отитом продолжительностью 3 месяца и более (хронический экссудативный средний отит) И симптомами, которые, вероятно, хотя бы частично обусловлены экссудативным средним отитом, включая, помимо прочего, нарушения равновесия (вестибулярные расстройства), снижение успеваемости в школе, поведенческие проблемы, дискомфорт в ухе или снижение качества жизни; (9) врачи могут выполнять установку тимпаностомических трубок детям из группы риска с односторонним или двусторонним экссудативным средним отитом, который, вероятно, сохранится, что подтверждается тимпанограммой типа B (плоской) или документированным выпотом продолжительностью 3 месяца и более; (11) врачи могут выполнять аденотомию как дополнение к установке тимпаностомических трубок детям с симптомами, непосредственно связанными с аденоидами (аденоидная инфекция или обструкция носа), ИЛИ детям в возрасте 4 лет и старше, чтобы потенциально снизить частоту рецидивирующего среднего отита в будущем или необходимость повторной установки трубок.