Клинические рекомендации: тимпаностомические трубки у детей (обновление)

Цель: установка тимпаностомических трубок — наиболее распространённое амбулаторное хирургическое вмешательство у детей в США. Чаще всего трубки устанавливают при стойком выпоте в среднем ухе, частых ушных инфекциях или инфекциях, сохраняющихся после антибактериальной терапии. Все эти состояния объединяют под термином «воспаление среднего уха». Обновление рекомендаций содержит основанные на доказательствах положения по отбору пациентов и хирургическим показаниям к ведению детей с тимпаностомическими трубками. Рекомендации предназначены для всех специалистов, участвующих в ведении детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с тимпаностомическими трубками или детей, которым рассматривают их установку в любой медицинской организации как вмешательство по поводу отита любого типа.

Назначение: цель обновления клинических рекомендаций — пересмотреть и обновить положения предыдущего документа 2013 года и предоставить клиницистам достоверные, основанные на доказательствах рекомендации по отбору пациентов и хирургическим показаниям к ведению детей с тимпаностомическими трубками. При планировании содержания обновления группа по разработке рекомендаций подтвердила и включила все исходные ключевые положения для действий, опираясь на внешнюю рецензию и собственную оценку исходных рекомендаций. Обновление было дополнено новыми научными данными и расширенными профилями, посвящёнными вопросам повышения качества и внедрения. Группа также обсудила и расставила приоритеты в отношении новых рекомендаций, исходя из пробелов в исходных рекомендациях или новых данных, которые могли бы обосновать ключевые положения. Кроме того, группа стремилась повысить согласованность рекомендаций, представив их взаимосвязи в новой блок-схеме для облегчения клинического принятия решений. Наконец, были выявлены пробелы в знаниях для определения направлений будущих исследований.

Методы: при разработке этого обновления строго следовали методологии, изложенной в руководстве Фонда Американской академии оториноларингологии — хирургии головы и шеи «Clinical Practice Guideline Development Manual, Third Edition: A Quality-Driven Approach for Translating Evidence Into Action». В состав группы по разработке вошли представители оториноларингологии — хирургии головы и шеи, отологии, педиатрии, аудиологии, анестезиологии, семейной медицины, продвинутой сестринской практики, логопедии и организаций по защите интересов пациентов.

Положения для действий: группа сформулировала следующие ключевые положения. (14) Клиницисты должны назначать только местные антибактериальные ушные капли, без пероральных антибиотиков, детям с неосложнённой острой отореей после установки тимпаностомической трубки; (16) хирург или назначенное им лицо должны осмотреть уши ребёнка в течение 3 месяцев после установки тимпаностомической трубки и должны обучить семьи необходимости планового периодического наблюдения с осмотром ушей до самопроизвольного выпадения трубок. Группа сформулировала следующие ключевые положения. (1) клиницисты не должны выполнять установку тимпаностомических трубок детям с единичным эпизодом экссудативного среднего отита продолжительностью менее 3 месяцев, считая от начала заболевания (если оно известно) или от даты диагноза (если начало неизвестно); (2) клиницисты должны провести оценку слуха, если экссудативный средний отит сохраняется 3 месяца и более, либо до операции, когда ребёнок становится кандидатом на установку тимпаностомических трубок; (3) клиницисты должны предложить двустороннюю установку тимпаностомических трубок детям с двусторонним экссудативным средним отитом продолжительностью 3 месяца и более и документированным снижением слуха; (5) клиницисты должны повторно оценивать детей с хроническим экссудативным средним отитом, которым не устанавливают тимпаностомические трубки, каждые 3–6 месяцев до исчезновения выпота, выявления значимого снижения слуха или подозрения на структурные изменения барабанной перепонки либо среднего уха; (6) клиницисты не должны выполнять установку тимпаностомических трубок детям с рецидивирующим острым средним отитом при отсутствии выпота в среднем ухе в любом ухе на момент оценки кандидатуры на установку трубок; (7) клиницисты должны предложить двустороннюю установку тимпаностомических трубок детям с рецидивирующим острым средним отитом при наличии одностороннего или двустороннего выпота в среднем ухе на момент оценки кандидатуры на установку трубок; (8) клиницисты должны определить, имеется ли у ребёнка с рецидивирующим острым средним отитом или с экссудативным средним отитом любой длительности повышенный риск нарушений речи, языка или обучения вследствие отита из-за исходных сенсорных, физических, когнитивных или поведенческих факторов; (10) клиницист не должен устанавливать трубки длительного действия в качестве первичной операции детям, соответствующим критериям установки трубок, если только нет конкретного основания, связанного с ожидаемой необходимостью более длительной вентиляции среднего уха, чем обеспечивает трубка кратковременного действия; (12) в периоперационном периоде клиницисты должны информировать ухаживающих за детьми с тимпаностомическими трубками о предполагаемой продолжительности функционирования трубки, рекомендуемом графике наблюдения и выявлении осложнений; (13) клиницисты не должны рутинно назначать послеоперационные антибактериальные ушные капли после установки тимпаностомической трубки; (15) клиницисты не должны рекомендовать рутинные профилактические меры предосторожности при контакте с водой (использование берушей или повязок на голову, отказ от плавания или водных видов спорта) детям с тимпаностомическими трубками. Группа предложила следующие ключевые положения. (4) клиницисты могут выполнять установку тимпаностомических трубок детям с односторонним или двусторонним экссудативным средним отитом продолжительностью 3 месяца и более (хронический экссудативный средний отит) и симптомами, которые с большой вероятностью полностью или частично обусловлены экссудативным средним отитом, включая, помимо прочего, нарушения равновесия (вестибулярные), снижение успеваемости в школе, поведенческие проблемы, дискомфорт в ухе или снижение качества жизни; (9) клиницисты могут выполнять установку тимпаностомических трубок детям из группы риска с односторонним или двусторонним экссудативным средним отитом, который, вероятно, будет персистировать, что подтверждается тимпанограммой типа B (плоской) или документированным выпотом продолжительностью 3 месяца и более; (11) клиницисты могут выполнять аденотомию как дополнение к установке тимпаностомических трубок детям с симптомами, непосредственно связанными с аденоидами (аденоидная инфекция или носовая обструкция), либо детям в возрасте 4 лет и старше, чтобы потенциально снизить будущую частоту рецидивирующего среднего отита или необходимость повторной установки трубок.