Консенсусные рекомендации по послеоперационной стереотаксической лучевой терапии тела при метастазах в позвоночник: результаты международного опроса

Цель: Послеоперационную стереотаксическую лучевую терапию тела (SBRT) при метастазах в позвоночник применяют всё чаще, однако рекомендаций по её проведению мало. Цель исследования — разработать консенсусные рекомендации, которые помогут обеспечить безопасное и эффективное лечение пациентов с метастазами в позвоночник.

Методы: Пятнадцать радиационных онкологов и 5 нейрохирургов из 19 центров в 4 странах, имевшие совокупный опыт проведения более 1300 курсов послеоперационной SBRT на позвоночнике, заполнили анкету из 19 вопросов о практике её применения. Ответы оценивали следующим образом: 1) консенсус — вариант выбран не менее чем 75% респондентов; 2) преобладающее мнение — вариант выбран не менее чем 50% респондентов; 3) спорный вопрос — ни один вариант не выбран большинством респондентов.

Результаты: К показаниям, по которым достигнут консенсус, отнесли радиорезистентную первичную опухоль, поражение 1–2 смежных уровней и ранее проведённую лучевую терапию. Противопоказаниями считали поражение более 3 смежных позвонков, степень A по шкале ASIA (полное повреждение спинного мозга без сохранения двигательной или чувствительной функции) и остаточную опухоль после операции степени 3 по шкале Bilsky (сдавление спинного мозга без прослойки ликвора вокруг него).

При планировании лечения преобладающим подходом было совмещение дооперационной МРТ с послеоперационной МРТ в режиме T1 (с гадолинием или без него), а также контурирование спинного мозга по МРТ в режиме T2 и/или по КТ-миелограмме при значительных артефактах от металлоконструкций. По консенсусу, макроскопический объём опухоли (GTV) соответствует остаточной опухоли после операции, определяемой по данным МРТ. Преобладающий подход к определению клинического объёма мишени (CTV) включал послеоперационное ложе, охватывающее весь дооперационный объём опухоли, соответствующий анатомический компартмент и любую остаточную опухоль. Достигнут консенсус о том, что хирургические конструкции и линия разреза не должны входить в CTV. Размер отступа для планируемого объёма мишени (PTV) оставался спорным и варьировал от 0 до 2 мм. В качестве структуры, для которой ограничивали дозу с целью защиты спинного мозга, чаще всего использовали сам спинной мозг. Не было единого мнения о необходимости циркулярного облучения эпидурального пространства и величине отступа при паравертебральном распространении опухоли. Назначаемые дозы и допустимые дозы для спинного мозга с учётом клинической ситуации, неврологического дефицита и предшествующего облучения перекрывающихся областей также оставались спорными, однако представлены разумные диапазоны. Половина респондентов применяла интегрированное повышение дозы в областях остаточной опухоли и принудительное задание плотности конструкций, расположенных на пути пучка. Приемлемый уровень покрытия PTV оставался спорным, однако был достигнут консенсус о допустимости снижения покрытия ради соблюдения ограничений по дозе на спинной мозг и об использовании фракционирования для улучшения покрытия при соблюдении этих ограничений.

Выводы: По мнению экспертов в области стереотаксической радиохирургии позвоночника, послеоперационная SBRT показана при радиорезистентной опухоли, поражении 1–2 позвонков и/или ранее проведённой лучевой терапии с перекрытием полей. GTV соответствует остаточной опухоли после операции, а CTV — послеоперационному ложу, охватывающему весь дооперационный объём опухоли и соответствующий анатомический компартмент, а также остаточную опухоль. Металлоконструкции и рубец не требуется включать в CTV. Хотя по планированию лечения и определению органов риска удалось достичь преобладающего согласия, для прояснения спорных вопросов необходимы дальнейшие исследования, в частности о необходимости циркулярного облучения эпидурального пространства, лечении паравертебрального распространения опухоли и оптимальных схемах дозирования и фракционирования.