Сравнительная эффективность и безопасность бариатрических вмешательств у пациентов, имеющих право на Medicare: систематический обзор

Введение: Распространённость ожирения среди пациентов старше 65 лет растёт. Значительная доля получателей Medicare соответствует критериям для проведения бариатрических вмешательств.

Цель: Оценить сравнительную эффективность и безопасность бариатрических вмешательств у пациентов, имеющих право на Medicare.

Обзор доказательств: Систематический обзор проведён в соответствии с рекомендациями PRISMA. Поиск публикаций выполняли в базах PubMed, Embase, CINAHL, PsycINFO, Cochrane Central Trials Registry и Cochrane Database of Systematic Reviews, а также среди информационных материалов производителей, в регистрах ClinicalTrials.gov и International Clinical Trials Registry Platform Всемирной организации здравоохранения, на порталах Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, посвящённых лекарственным препаратам и медицинским изделиям, за период с 1 января 2000 года по 31 июня 2017 года. Критериям включения соответствовали рандомизированные и нерандомизированные сравнительные исследования, в которых оценивали бариатрические вмешательства у пациентов, имеющих право на Medicare. Шесть исследователей извлекали данные о дизайне, вмешательствах, исходах и качестве исследований. Результаты обобщали качественно; запланированный метаанализ не проводили из-за клинической неоднородности исследований.

Результаты: Всего на соответствие критериям оценили 11 455 библиографических записей; из них критериям включения соответствовали 16. По сравнению с отсутствием хирургического лечения или стандартным лечением для снижения массы тела бариатрическая операция обеспечивает более выраженное снижение массы тела. Общая смертность после первых 30 дней ниже у пациентов после бариатрических вмешательств (отношение рисков, ОР, 0,50; 95% доверительный интервал, ДИ, 0,31–0,79; в исследовании с наиболее длительным периодом наблюдения — 5,9 года), однако, по данным одного исследования, смертность в течение 30 дней после операции была выше, чем в контрольной группе без хирургического лечения (1,55% против 0,53%; p < 0,001). Бариатрическая операция связана с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 0,59; 95% ДИ 0,44–0,79 в крупнейшем сравнении) и улучшением респираторных, костно-мышечных, метаболических и почечных исходов, включая повышение расчётной скорости клубочковой фильтрации на 9,84 мл/мин/1,73 м² (95% ДИ 8,05–11,62). По сравнению с рукавной резекцией желудка (SG) и регулируемым бандажированием желудка (AGB) шунтирование желудка по Ру (RYGB), по-видимому, обеспечивает более выраженное снижение массы тела: процент потери избыточной массы тела составил 23,8% (95% ДИ 16,2–31,4%) при наиболее длительном периоде наблюдения — 4 года. При этом все три вмешательства в целом сходным образом связаны с большинством исходов, не относящихся к снижению массы тела. Общая частота послеоперационных осложнений статистически значимо не различается между RYGB и SG, однако после RYGB чаще возникают тяжёлые и/или серьёзные осложнения. Вместе с тем полученные связи могут быть обусловлены по меньшей мере умеренным риском смешения, систематической ошибки отбора или ошибки измерения.

Выводы: У пациентов, имеющих право на Medicare, имеются доказательства низкой или умеренной убедительности того, что бариатрическая операция как метод снижения массы тела улучшает исходы, не связанные непосредственно с уменьшением массы тела. Для достоверной оценки лечебного эффекта бариатрических вмешательств в этой популяции необходимы хорошо спланированные сравнительные исследования.