Переосмысление механизмов острых коронарных синдромов

В последнее время возрос интерес к механизмам поверхностной эрозии — причине коронарного тромбоза, отличной от разрыва бляшки. В условиях более эффективного контроля традиционных факторов риска, таких как уровень ЛПНП (липопротеинов низкой плотности), эрозия бляшки может приобретать большее клиническое значение. Бляшки с поверхностной эрозией обычно богаты внеклеточным матриксом, бедны липидами и, как правило, не содержат выраженных скоплений макрофагов. Для бляшек с разрывом, напротив, характерны тонкая фиброзная покрышка, крупные липидные ядра и большое количество пенистых клеток. Тромбы при поверхностной эрозии, по-видимому, содержат больше тромбоцитов, чем фибриновые сгустки, образующиеся при разрыве бляшки. Механизмы разрыва бляшки, вероятно, неприменимы к поверхностной эрозии, патогенез которой до настоящего времени был изучен недостаточно. Мы рассматриваем данные, свидетельствующие о существенном изменении представлений о механизмах тромботических осложнений атеросклероза, а также недавно выявленные патофизиологические процессы, участвующие в развитии эрозии. Поверхностной эрозии могут способствовать несколько факторов: нарушение кровотока, разрушение базальной мембраны, гибель и отслойка эндотелиальных клеток, усиленные активацией врождённого иммунитета через рецепторы распознавания образов и эндотелиально-мезенхимальным переходом. В патогенезе разрыва бляшки и последующего тромбоза ведущую роль играют моноциты и макрофаги, тогда как при поверхностной эрозии повреждению эндотелия, вероятно, способствуют полиморфноядерные лейкоциты. Образование внеклеточных ловушек нейтрофилов, вероятно, поддерживает и усиливает повреждение интимы, а также способствует тромбозу при поверхностной эрозии. Эти данные имеют важные клинические последствия. Острый коронарный синдром, обусловленный эрозией, может не требовать немедленного инвазивного вмешательства. Понимание биологических механизмов эрозии указывает на новые терапевтические мишени при таком остром коронарном синдроме. В дальнейших исследованиях необходимо глубже изучить механизмы поверхностной эрозии и разработать тесты для применения непосредственно у пациента, позволяющие различать острые коронарные синдромы, вызванные эрозией и разрывом бляшки, и выбирать более точную тактику лечения. Будущие клинические исследования должны оценить возможность воздействия на мишени, выявленные в экспериментальных работах, и проверить предложенные на их основе стратегии лечения.