Оценка значимости и распространённости дисфункции мелких дыхательных путей при астме (ATLANTIS): исходные данные проспективного когортного исследования

Введение: Дисфункция мелких дыхательных путей хорошо известна при астме, однако её роль в тяжести заболевания и контроле над ним неясна. Цель исследования — определить, какое сочетание биомаркеров, функциональных проб и методов визуализации лучше всего позволяет выявить дисфункцию мелких дыхательных путей и оценить её выраженность у пациентов с астмой.

Методы: В рамках исходной оценки участников многонационального проспективного когортного исследования Assessment of Small Airways Involvement in Asthma (ATLANTIS) мы набирали пациентов с астмой и без неё (стадии тяжести астмы 1–5 по классификации Global Initiative for Asthma) в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, по базам данных пульмонологов и через объявления в 29 центрах девяти стран: Бразилии, Китае, Германии, Италии, Испании, Нидерландах, Великобритании, США и Канаде. Возраст всех участников составлял 18–65 лет. У участников с астмой диагноз, подтверждённый пульмонологом, был установлен более чем за 6 месяцев до включения. Для подтверждения диагноза требовались объективные данные, полученные при исходном обследовании или в течение предшествующих 5 лет: положительная проба с метахолином на гиперреактивность бронхов; положительная проба на обратимость обструкции (увеличение ОФВ₁ не менее чем на 12% и 200 мл в течение 30 мин) после ингаляции 400 мкг сальбутамола из дозированного ингалятора, со спейсером или без него; вариабельность пиковой скорости выдоха более 20% при измерениях в течение 7 дней; либо документированная обратимость обструкции после курса (например, 4-недельного) поддерживающей противоастматической терапии. Кроме того, до исходного обследования астма должна была оставаться стабильной на фоне любого ранее применявшегося регулярного лечения (в том числе только так называемых препаратов для купирования симптомов — β₂-агонистов) в стабильной дозе более 8 недель; суммарный стаж курения за жизнь не должен был превышать 10 пачка-лет. Контрольную группу набирали через объявления. В неё включали людей 18–65 лет без респираторных симптомов, характерных для астмы или хронической обструктивной болезни лёгких, с нормальными результатами спирометрии и нормальной реактивностью дыхательных путей; суммарный стаж курения также не должен был превышать 10 пачка-лет. Всем участникам проводили спирометрию, бодиплетизмографию, импульсную осциллометрию и тест множественного вымывания азота; отдельным участникам выполняли КТ. У пациентов с астмой оценивали контроль заболевания и качество жизни, связанное с астмой, а у всех участников — состояние здоровья с помощью опросников. Для оценки вклада всех функциональных и КТ-показателей в дисфункцию мелких дыхательных путей у пациентов с астмой применяли моделирование структурными уравнениями, на основе которого рассчитывали клиническую и КТ-оценки этой дисфункции. Затем пациентов распределяли по группам с помощью кластеризации на основе модели и сопоставляли тяжесть и контроль астмы, а также использование медицинской помощи за предшествующий год в зависимости от оценки и группы. Исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.gov под номером NCT02123667.

Результаты: С 30 июня 2014 года по 3 марта 2017 года обследовали 773 пациента с астмой и 99 участников контрольной группы. По результатам моделирования структурными уравнениями все функциональные показатели вносили вклад в модель клинической оценки дисфункции мелких дыхательных путей. Частота выявления этой дисфункции при астме зависела от выбранного показателя; реже всего её выявляли по показателю неоднородности вентиляции ацинарных дыхательных путей (S_acin), полученному при тесте множественного вымывания азота и отражающему неоднородность вентиляции в наиболее периферических дыхательных путях — преацинарных или ацинарных. Наибольший вклад в клиническую оценку дисфункции мелких дыхательных путей вносили результаты импульсной осциллометрии и спирометрии, использованные для оценки нарушений в дыхательных путях малого и среднего калибра; эти показатели различались между двумя группами. У участников клинической группы 1 (n=452) дисфункция была менее выраженной, а показатель S_acin при тесте множественного вымывания азота был сопоставим с контрольной группой. У участников клинической группы 2 (n=312) функциональные показатели свидетельствовали о более выраженной дисфункции, чем в группе 1, особенно по результатам импульсной осциллометрии и спирометрии. Кроме того, у них была более тяжёлая астма с точки зрения контроля, объёма лечения, частоты обострений и качества жизни. Клиническая оценка дисфункции мелких дыхательных путей была выше в группе 2, чем в группе 1, и была связана с контролем и тяжестью астмы, а также с частотой обострений. Корреляции между клинической и КТ-оценками дисфункции не выявлено.

Выводы: Дисфункция мелких дыхательных путей — сложный и малосимптомный признак астмы; её можно выявить прямо или косвенно с помощью сочетания функциональных исследований, таких как спирометрия, бодиплетизмография, импульсная осциллометрия и тест множественного вымывания азота. Она встречается при астме любой степени тяжести, но особенно распространена при тяжёлом заболевании. Разделение пациентов на две группы по выраженности дисфункции с помощью импульсной осциллометрии и спирометрии, доступных в клинической практике, имеет значение в связи с ассоциациями со стадиями тяжести GINA, контролем астмы, качеством жизни и обострениями.

Финансирование: Chiesi Farmaceutici SpA.