Планируемые вагинальные роды и сердечно-сосудистая заболеваемость у беременных с заболеваниями сердца

Введение: Хотя согласительные рекомендации по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности предусматривают кесарево сечение только по акушерским показаниям, данных в поддержку такого подхода недостаточно.

Цель: Сравнить сердечно-сосудистую и акушерскую заболеваемость у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в зависимости от планируемого способа родоразрешения — вагинальных родов или кесарева сечения.

Дизайн исследования: В период с сентября 2011 года по декабрь 2016 года мы сформировали проспективную когорту женщин, рожавших в академическом медицинском центре третичного уровня, где применялся стандартизированный мультидисциплинарный подход к ведению сердечно-сосудистых заболеваний. В нашей практике вагинальные роды рекомендуются женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, если отсутствуют акушерские показания к кесареву сечению. Во втором периоде родов женщинам, планировавшим вагинальные роды, разрешали тужиться; при изменении гемодинамики или появлении симптомов во время потуг предусматривалась возможность оперативного влагалищного родоразрешения. Женщин распределяли по планируемому способу родоразрешения: вагинальные роды или кесарево сечение. Затем с помощью однофакторного анализа сравнивали неблагоприятные исходы в зависимости от планируемого способа родоразрешения. Основным комбинированным исходом со стороны сердечно-сосудистой системы считали устойчивую аритмию, сердечную недостаточность, остановку сердца, нарушение мозгового кровообращения, необходимость кардиохирургического вмешательства или смерть. Также оценивали вторичные акушерские и неонатальные исходы.

Результаты: В исследование включили 276 женщин, давших согласие на участие, с врождёнными пороками сердца (68,5%), аритмиями (11,2%), заболеваниями соединительной ткани (9,1%), кардиомиопатией (8,0%), клапанными пороками сердца (1,4%) или сосудистыми заболеваниями сердца (1,8%) при сроке беременности 24 недели и более. Вагинальные роды планировались у 76% женщин (n = 210), кесарево сечение — у 24% (n = 66). В группе планируемых вагинальных родов реже встречались обструкция выходного тракта левого желудочка, повторные роды и преждевременные роды. Всем женщинам, планировавшим вагинальные роды, разрешали тужиться. В этой группе вагинальные роды завершились успешно в 86,2% случаев (n = 181), при этом частота оперативного влагалищного родоразрешения составила 9,5%. Пяти женщинам выполнили оперативное влагалищное родоразрешение по сердечно-сосудистым показаниям без других акушерских показаний — по решению врача, принимавшего роды. Четыре из них до родоразрешения переносили потуги в течение 15–75 минут. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов была сопоставимой в группах планируемых вагинальных родов и кесарева сечения (4,3% против 3,0%; P = 1,00). В группе планируемых вагинальных родов были ниже частота послеродового кровотечения (1,9% против 10,6%; P < 0,01) и потребность в переливании крови (1,9% против 9,1%; P = 0,01). В общей когорте, а также в подгруппах женщин с высоким сердечно-сосудистым риском или большим числом акушерских сопутствующих состояний различий по неблагоприятным сердечно-сосудистым, акушерским или неонатальным исходам не выявили.

Выводы: Полученные данные свидетельствуют о том, что кесарево сечение не снижает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и поддерживают планирование вагинальных родов у большинства женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая пациенток с заболеваниями высокого риска.