Отслойка хориоамниотических оболочек после внутриутробной коррекции миеломенингоцеле: частота, факторы риска и влияние на перинатальные исходы

Цель: Внутриутробная коррекция миеломенингоцеле (ММЦ) обеспечивает значимые преимущества для ребёнка, снижая необходимость в установке вентрикулоперитонеального шунта после рождения и улучшая моторное развитие. Отслойка хориоамниотических оболочек является потенциальным осложнением внутриутробной коррекции ММЦ и может повышать риск преждевременного дородового разрыва плодных оболочек и преждевременных родов. Целями настоящего исследования были: (1) оценить частоту отслойки хориоамниотических оболочек после внутриутробной коррекции ММЦ; (2) определить связанные с её развитием факторы риска; (3) оценить её связь с неблагоприятными перинатальными исходами.

Методы: Ретроспективное когортное исследование пациентов, которым в период с ноября 2011 года по декабрь 2018 года выполняли внутриутробную коррекцию ММЦ. Операцию проводили фетоскопическим доступом (через лапаротомию или с выведением матки) либо методом открытой гистеротомии. Критерии включения соответствовали критериям, опубликованным в рамках исследования Management of Myelomeningocele Study. Если при ультразвуковом исследовании выявляли отслойку хориоамниотических оболочек, её степень оценивали как лёгкую при отслойке амниона менее чем на 25% полости матки, умеренную — при вовлечении 25–50% и тяжёлую — при вовлечении более 50%. Динамику отслойки классифицировали как стабильную, нарастающую или уменьшающуюся на основании различий в степени тяжести между моментом первичной диагностики и последним ультразвуковым исследованием перед родами. Для выявления дооперационных и периоперационных факторов, связанных с развитием отслойки, а также для определения связанного с ней риска неблагоприятных перинатальных исходов проводили логистический регрессионный анализ.

Результаты: В исследование включили 91 случай. Фетоскопическую коррекцию или коррекцию методом открытой гистеротомии выполнили соответственно в 52 из 91 (57,1%) и 39 из 91 (42,9%) случаев; медиана гестационного срока на момент операции составила 25,0 недели (диапазон 22,9–26,0 недели) и 25,0 недели (диапазон 21,3–25,9 недели) соответственно. Отслойку хориоамниотических оболочек диагностировали у 31 из 91 (34,1%) пациентки; медиана гестационного срока на момент диагностики составила 28,1 недели (диапазон 24,4–37,6 недели). Переднее расположение плаценты было фактором риска послеоперационного развития отслойки хориоамниотических оболочек (отношение шансов (ОШ) 3,72; 95% ДИ 1,46–9,5; P < 0,01). Этот риск зависел от методики коррекции. Переднее расположение плаценты достоверно повышало риск отслойки после фетоскопической коррекции (ОШ 3,94; 95% ДИ 1,14–13,6; P = 0,03), но не после открытой коррекции (ОШ 2,8; 95% ДИ 0,6–12,5; P = 0,16). Частота отслойки после фетоскопической коррекции (21 из 52; 40,4%) и коррекции методом открытой гистеротомии (10 из 39; 25,6%) достоверно не различалась (P = 0,14); также не выявлено различий между группами по гестационному сроку на момент диагностики отслойки, интервалу между операцией и диагностикой, распределению по степени тяжести или динамике отслойки. Отслойка повышала риск преждевременного дородового разрыва плодных оболочек (50% при наличии отслойки против 12% при её отсутствии; ОШ 7,6; 95% ДИ 2,5–21,9; P < 0,01) и преждевременных родов (70% против 38%; ОШ 3,2; 95% ДИ 1,3–8,1; P < 0,01). Среди пациенток после фетоскопической коррекции при наличии отслойки частота преждевременного дородового разрыва плодных оболочек (12 из 20; 60,0% против 2 из 31; 6,5%; P < 0,01) и преждевременных родов (13 из 20; 65,0% против 5 из 31; 16,1%; P < 0,01) была выше, чем среди пациенток без отслойки; при открытой коррекции различия не достигали статистической значимости. Ранняя диагностика отслойки (до 30 недель беременности) была фактором риска преждевременных родов: 90% при диагностике до 30 недель против 36% при диагностике на сроке 30 недель и более (ОШ 15,7; 95% ДИ 2,3–106,3; P < 0,01). Связи между преждевременным дородовым разрывом плодных оболочек или преждевременными родами и степенью тяжести либо динамикой отслойки не выявлено.

Выводы: Переднее расположение плаценты было единственным фактором, повышавшим риск отслойки хориоамниотических оболочек после фетоскопической коррекции ММЦ. Диагностика отслойки после фетоскопической коррекции ММЦ существенно повышает риск преждевременного дородового разрыва плодных оболочек и преждевременных родов. © 2019 ISUOG. Опубликовано John Wiley & Sons Ltd.