Хирургическое лечение миомы матки при сниженной фертильности

Введение: Миомы — наиболее распространённые доброкачественные опухоли женских половых органов; они связаны с различными клиническими проблемами и могут отрицательно влиять на фертильность. У женщин, желающих сохранить фертильность, миому можно удалить хирургическим путём (выполнить миомэктомию лапаротомно, лапароскопически или гистероскопически — в зависимости от размера, локализации и типа узла). Однако миомэктомия сопряжена с риском серьёзных осложнений. Поэтому необходимо установить, улучшает ли эта операция репродуктивные исходы и, если да, какой хирургический доступ предпочтителен.

Цель: Оценить влияние миомэктомии на репродуктивные исходы и сравнить различные хирургические доступы.

Методы: Выполнен поиск в специализированном регистре Кокрейновской группы по гинекологии и репродуктивной медицине (CGFG), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, базе данных Epistemonikos, поисковом портале Международной платформы реестров клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), базе Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), LILACS, сборниках тезисов конференций в ISI Web of Knowledge, европейском архиве серой литературы OpenSigle, а также в списках литературы соответствующих публикаций. Последний поиск проведён в феврале 2019 года.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых у женщин с бесплодием и миомой матки оценивали влияние миомэктомии по сравнению с отсутствием вмешательства либо сравнивали различные хирургические доступы по влиянию на репродуктивные исходы.

Сбор и анализ данных: Сбор и анализ данных проводили в соответствии с рекомендациями Кокрейновского руководства по систематическим обзорам вмешательств.

Основные результаты: В обзор включены четыре РКИ с участием 442 женщин. Достоверность доказательств была очень низкой; основные ограничения — серьёзная неточность оценок, несогласованность и косвенность данных.

Миомэктомия по сравнению с отсутствием вмешательства. В одном исследовании оценивали влияние миомэктомии на репродуктивные исходы по сравнению с отсутствием вмешательства. Неясно, повышает ли миомэктомия частоту клинической беременности при интрамуральных миомах (отношение шансов (ОШ) 1,88; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,57–6,14; 45 участниц; одно исследование; доказательства очень низкого качества), подслизистых миомах (ОШ 2,04; 95% ДИ 0,62–6,66; 52 участницы; одно исследование; доказательства очень низкого качества), интрамуральных/подсерозных миомах (ОШ 2,00; 95% ДИ 0,40–10,09; 31 участница; одно исследование; доказательства очень низкого качества) или интрамуральных/подслизистых миомах (ОШ 3,24; 95% ДИ 0,72–14,57; 42 участницы; одно исследование; доказательства очень низкого качества). Также неясно, снижает ли миомэктомия частоту выкидышей при интрамуральных миомах (ОШ 1,33; 95% ДИ 0,26–6,78; 45 участниц; одно исследование; доказательства очень низкого качества), подслизистых миомах (ОШ 1,27; 95% ДИ 0,27–5,97; 52 участницы; одно исследование; доказательства очень низкого качества), интрамуральных/подсерозных миомах (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,10–6,54; 31 участница; одно исследование; доказательства очень низкого качества) или интрамуральных/подслизистых миомах (ОШ 2,00; 95% ДИ 0,32–12,33; 42 участницы; одно исследование; доказательства очень низкого качества). В этом исследовании не сообщали о частоте живорождения, преждевременных родов, продолжающейся беременности или кесарева сечения.

Лапароскопическая миомэктомия по сравнению с миомэктомией при лапаротомии или мини-лапаротомии. В двух исследованиях сравнивали лапароскопическую миомэктомию с миомэктомией при лапаротомии или мини-лапаротомии. Неясно, повышает ли лапароскопическая миомэктомия по сравнению с лапаротомией или мини-лапаротомией частоту живорождения (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,42–1,50; 177 участниц; два исследования; I² = 0%; доказательства очень низкого качества), снижает ли частоту преждевременных родов (ОШ 0,70; 95% ДИ 0,11–4,29; 177 участниц; два исследования; I² = 0%; доказательства очень низкого качества), повышает ли частоту клинической беременности (ОШ 0,96; 95% ДИ 0,52–1,78; 177 участниц; два исследования; I² = 0%; доказательства очень низкого качества) или продолжающейся беременности (ОШ 1,61; 95% ДИ 0,26–10,04; 115 участниц; одно исследование; доказательства очень низкого качества), снижает ли частоту выкидышей (ОШ 1,25; 95% ДИ 0,40–3,89; 177 участниц; два исследования; I² = 0%; доказательства очень низкого качества) или кесарева сечения (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,34–1,39; 177 участниц; два исследования; I² = 21%; доказательства очень низкого качества).

Монополярный резектоскоп по сравнению с биполярным резектоскопом. В одном исследовании оценивали применение двух электрохирургических систем при гистероскопической миомэктомии. Неясно, повышает ли применение биполярного резектоскопа по сравнению с монополярным частоту живорождения/продолжающейся беременности (ОШ 0,86; 95% ДИ 0,30–2,50; 68 участниц; одно исследование; доказательства очень низкого качества) или клинической беременности (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,33–2,36; 68 участниц; одно исследование; доказательства очень низкого качества), а также влияет ли оно на частоту выкидышей (ОШ 1,00; 95% ДИ 0,19–5,34; 68 участниц; одно исследование; доказательства очень низкого качества). В этом исследовании не сообщали о частоте преждевременных родов или кесарева сечения. 22222

Выводы авторов: Доказательств недостаточно, чтобы определить роль миомэктомии в лечении бесплодия у женщин с миомами: только в одном исследовании сравнивали миомэктомию с её отсутствием. Если принято решение выполнить миомэктомию, имеющиеся данные не указывают на преимущество какого-либо метода — лапароскопии, лапаротомии или применения той или иной электрохирургической системы — в отношении частоты живорождения, преждевременных родов, клинической или продолжающейся беременности, выкидышей либо кесарева сечения. Эти данные следует интерпретировать с осторожностью из-за малого числа событий и исследований, а также очень низкой достоверности доказательств.