Вмешательства для профилактики послеродового запора

Введение: Послеродовый запор — распространённое состояние, сопровождающееся болью или дискомфортом, натуживанием и твёрдым стулом. Риск запора после родов повышают геморрой, боль в области эпизиотомии, действие гормонов беременности и кроветворные препараты, применяемые во время беременности. Обычно женщинам рекомендуют пищу с высоким содержанием клетчатки и увеличение потребления жидкости. Хотя слабительные широко применяются для облегчения запора, эффективность и безопасность доступных вмешательств для профилактики послеродового запора требуют оценки. Это обновлённая версия обзора, впервые опубликованного в 2015 году.

Цель: Оценить эффективность и безопасность вмешательств для профилактики послеродового запора.

Методы: Мы провели поиск в регистре клинических исследований Кокрейновской группы по беременности и родам и в двух реестрах клинических исследований — ClinicalTrials.gov и Международной платформе регистрации клинических исследований ВОЗ (ICTRP) (7 октября 2019 года), а также проверили списки литературы найденных исследований.

Критерии отбора: Мы рассматривали все рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых сравнивали любое вмешательство для профилактики послеродового запора с другим вмешательством, плацебо или отсутствием вмешательства у женщин после родов. Вмешательства могли быть фармакологическими (например, слабительные) и немедикаментозными (например, иглоукалывание, образовательные и поведенческие вмешательства). Допускались квазирандомизированные исследования и кластерные РКИ; таких исследований не выявлено. Исследования с перекрёстным дизайном не включали.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо проверяли результаты поиска и отбирали потенциально подходящие исследования, извлекали данные, оценивали риск систематической ошибки и достоверность доказательств с помощью подхода GRADE. Результаты не объединяли в метаанализ, а приводили отдельно для каждого исследования.

Результаты: В обзор включили пять исследований (1208 женщин после родов): три РКИ и два квази-РКИ. В четырёх исследованиях слабительное сравнивали с плацебо; в одном — слабительное в сочетании со средством, увеличивающим объём стула, с тем же слабительным без такого средства у женщин после хирургического ушивания разрывов промежности III степени. Исследования были описаны недостаточно подробно, четыре из пяти опубликованы более 40 лет назад. По большинству доменов риск систематической ошибки оценили как неясный; в целом выявлен высокий риск систематических ошибок отбора и выбывания участников.

Слабительное в сравнении с плацебо. В этот анализ включили четыре исследования. В двух изучали слабительные, которые больше не применяются: одно обладает канцерогенными свойствами (дантрон), другое не рекомендуется женщинам, кормящим грудью (бисоксатина ацетат); поэтому их результаты не включили в основные выводы. Ни в одном из исследований этого сравнения не оценивали первичные исходы: боль или натуживание при дефекации, частоту послеродового запора и качество жизни. Многие вторичные исходы также не оценивались. Слабительное (сенна), возможно, повышает долю женщин, у которых первая дефекация происходит в течение 24 часов после родов (относительный риск (ОР) 2,90; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,24–3,75; 1 исследование, 471 женщина; доказательства низкой достоверности). Возможно, оно практически не влияет на долю женщин, у которых первая дефекация происходит в первый день после родов (ОР 0,94; 95% ДИ 0,72–1,22; 1 исследование, 471 женщина; доказательства очень низкой достоверности), и может снижать долю женщин, у которых первая дефекация происходит на второй (ОР 0,23; 95% ДИ 0,11–0,45; 1 исследование, 471 женщина; доказательства низкой достоверности) и третий день (ОР 0,05; 95% ДИ 0,00–0,89; 1 исследование, 471 женщина; доказательства очень низкой достоверности). Возможно, сенна практически не влияет на долю женщин, у которых первая дефекация происходит на четвёртый день после родов (ОР 0,22; 95% ДИ 0,03–1,87; 1 исследование, 471 женщина; доказательства очень низкой достоверности), однако часть данных крайне неопределённа. Нежелательные явления описывали недостаточно. Доказательства низкой достоверности указывают, что слабительное (сенна) может повышать число женщин с абдоминальными спазмами (ОР 4,23; 95% ДИ 1,75–10,19; 1 исследование, 471 женщина). Доказательства очень низкой достоверности позволяют предположить, что слабительные, принимаемые матерью, практически не влияют на частоту жидкого стула у ребёнка (ОР 0,62; 95% ДИ 0,16–2,41; 1 исследование, 281 ребёнок) или диареи (ОР 2,46; 95% ДИ 0,23–26,82; 1 исследование, 281 ребёнок).

Слабительное в сочетании со средством, увеличивающим объём стула, в сравнении только со слабительным. Доказательства очень низкой достоверности, полученные в одном исследовании (147 женщин), не указывают на различия между группами женщин после хирургического ушивания разрывов промежности III степени; сообщались только медиана и диапазон. В исследовании также не выявили различий по частоте послеродового запора, однако данные не приводились; качество жизни не оценивали. Время до первой дефекации представили в виде медианы и диапазона; доказательства очень низкой достоверности указывают на отсутствие существенных различий между группами. Сочетание слабительного со средством, увеличивающим объём стула, может повышать долю женщин с хотя бы одним эпизодом недержания кала в первые 10 дней после родов (ОР 1,81; 95% ДИ 1,01–3,23; 1 исследование, 147 женщин; доказательства очень низкой достоверности). В исследовании не сообщалось о влиянии вмешательства на нежелательные явления у детей и многие вторичные исходы.

Выводы: Доказательств недостаточно, чтобы сделать общие выводы об эффективности и безопасности слабительных для профилактики послеродового запора. Достоверность доказательств в этом обзоре оценена как низкая или очень низкая; оценку снижали из-за ограничений дизайна исследований, косвенности и неточности данных. Исследований образовательных или поведенческих вмешательств не выявлено. Найдены четыре исследования сравнения слабительных с плацебо и одно исследование сравнения слабительных со слабительными в сочетании со средствами, увеличивающими объём стула. Для оценки эффективности и безопасности слабительных в послеродовом периоде необходимы дальнейшие строгие исследования по профилактике запора. Следует изучить образовательные и поведенческие вмешательства, а также положения тела, облегчающие дефекацию. В исследованиях необходимо оценивать первичные исходы этого обзора: боль или натуживание при дефекации, частоту послеродового запора, качество жизни, время до первой дефекации после родов и нежелательные явления, вызванные вмешательством, например тошноту, рвоту, боль и метеоризм.