Сходства и различия клинических рекомендаций: систематический обзор международных руководств по гипертензии при беременности

Цель: Проанализировать клинические рекомендации по гипертензии при беременности, чтобы определить приоритеты для международной клинической практики и исследований.

Критерии отбора исследований: Национальные и международные клинические рекомендации, опубликованные в 2009–2019 годах на английском, французском, нидерландском или немецком языке.

Оценка исследований и синтез данных: По опубликованной методике и с предварительной регистрацией протокола (CRD42019123787) был обновлён поиск литературы. Два автора независимо отбирали клинические рекомендации, оценивали их качество и практическую применимость с помощью инструмента Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II, извлекали данные и разрешали разногласия путём консенсуса.

Результаты: Из 17 выявленных клинических рекомендаций (в том числе 4 международных) 15 были признаны «клинически полезными»; из них извлекли рекомендации. Наивысшие оценки по инструменту Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II получили документы государственных организаций; со временем оценки улучшились. Последовательно рекомендовались следующие подходы: (1) автоматизированное измерение артериального давления с помощью устройств, валидированных для применения при беременности и преэклампсии, что отражает растущее признание распространённости гипертензии белого халата и потенциальной пользы домашнего контроля артериального давления; (2) скрининг протеинурии тест-полосками с последующим количественным определением отношения белок/креатинин в моче или сбором мочи за 24 часа; (3) единые ключевые определения и большинство аспектов классификации, включая широкое определение преэклампсии (с протеинурией и нарушением функции органов у матери, в том числе головной болью, зрительными симптомами и лабораторными отклонениями показателей тромбоцитов, креатинина или печеночных ферментов), а также признание того, что состояние может ухудшиться после родов; (4) профилактика преэклампсии с помощью аспирина; (5) лечение тяжёлой гипертензии, чаще всего внутривенным лабеталолом, пероральным нифедипином или внутривенным гидралазином; (6) лечение гипертензии лёгкой и умеренной степени, если оно проводится, пероральным лабеталолом (в частности), метилдопой или нифедипином; при этом применение ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы не рекомендуется; (7) применение магния сульфата для лечения эклампсии и её профилактики у женщин с «тяжёлой» преэклампсией; (8) назначение антенатальных глюкокортикостероидов при угрозе преждевременных родов, но не при HELLP-синдроме (гемолизе, повышении активности печеночных ферментов и тромбоцитопении); (9) родоразрешение в срок при преэклампсии; (10) стандартное ведение родов с отказом от эргометрина; (11) признание повышенной частоты отдалённых осложнений для здоровья, что требует изменения образа жизни и коррекции факторов риска. Разногласия касались следующих вопросов: (1) какие признаки включать в широкое определение преэклампсии (в частности, респираторные и желудочно-кишечные симптомы, проявления со стороны плода и биомаркеры), что считать тяжёлой преэклампсией и насколько полезно это определение, поскольку критерии тяжёлой преэклампсии в некоторых руководствах требуют наличия протеинурии, тогда как в большинстве других руководств по ним сейчас определяют преэклампсию любой степени; (2) как выявлять риск преэклампсии на ранних сроках беременности и назначать аспирин для её профилактики, поскольку применение для выбора тактики терапии аспирином многофакторных моделей, включающих биомаркеры и данные ультразвукового исследования наряду с клиническими факторами риска, может существенно снизить частоту преждевременной преэклампсии; (3) целесообразность добавления кальция к аспирину для профилактики преэклампсии, особенно у женщин с низким потреблением кальция и повышенным риском преэклампсии; (4) появляющиеся рекомендации нормализовать артериальное давление с помощью гипотензивных препаратов даже при отсутствии сопутствующих заболеваний; (5) применение магния сульфата для нейропротекции плода при отсутствии «тяжёлой» преэклампсии; (6) сроки родоразрешения при хронической и гестационной гипертензии, а также при преждевременной преэклампсии.

Выводы: Согласованные рекомендации необходимо внедрять и проверять их выполнение. Разногласия должны стать предметом исследований.