ЭКО или хирургическое лечение бесплодия у женщин с глубоким инфильтративным и яичниковым эндометриозом: частично рандомизированное исследование с учетом предпочтений пациенток

Цель исследования: Бесплодие, связанное с эндометриозом, можно лечить хирургическим путем или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Точность ультразвуковой диагностики эндометриом яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза в последние годы существенно повысилась, поэтому операция больше не требуется для выявления этих форм заболевания. Таким образом, перед женщинами с бесплодием и эндометриозом, диагностированным при УЗИ, есть две альтернативы: хирургическое лечение или переход непосредственно к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Цель исследования — сравнить эти подходы, поскольку рандомизированных клинических исследований (РКИ), посвященных такой клинической ситуации, не проводилось.

Дизайн исследования: В трех итальянских специализированных центрах третичного уровня, имеющих опыт хирургического лечения эндометриоза и проведения ЭКО, выполнили многоцентровое прагматическое частично рандомизированное исследование с учетом предпочтений пациенток. Сравнивали репродуктивные исходы после ЭКО и операции у женщин с бесплодием и эндометриомами яичников и глубоким инфильтративным эндометриозом, диагностированными при УЗИ. В исследование не включали женщин, ранее перенесших операцию по поводу эндометриоза или ЭКО. Другими ключевыми критериями включения были возраст <40 лет, регулярный менструальный цикл, эндометриомы <4 см, отсутствие гидросальпинкса, стеноза мочеточника и симптомов субокклюзии кишечника, а также нормальные результаты спермограммы. Женщины, твердо предпочитавшие один из подходов и отказавшиеся от рандомизации, могли войти в параллельную когорту предпочтений. Женщинам, распределенным в группу ЭКО, планировали провести до трех полных циклов ЭКО; после операции женщины пытались зачать естественным путем. Первичной конечной точкой было зачатие с последующим живорождением в течение 12 месяцев после рандомизации. Анализ проводили по принципу намерения лечить. Клинически значимым считали абсолютное увеличение частоты живорождения на 20% в группе ЭКО. Согласно предварительному расчету, необходимый размер выборки составлял 206 женщин (по 103 в каждой группе) при стандартных уровнях α=5% и β=20%. Исследование зарегистрировано 8 февраля 2021 года (NCT04743167).

Результаты: Набор начался в марте 2021 года и был прекращен в сентябре 2024 года по решению комитетов по этике после включения 130 женщин (55 в рандомизированную когорту и 75 в когорту предпочтений). Причиной стало растущее убеждение исследователей в том, что вероятность успеха у женщин, распределенных в группу ЭКО, существенно выше. В рандомизированной когорте живорождение зарегистрировано у 7 из 27 женщин (26%) в группе хирургического лечения и у 16 из 28 (57%) в группе ЭКО (p=0,019). Относительный риск (ОР) живорождения при распределении в группу ЭКО составил 2,20 (95% ДИ 1,08–4,50). В когорте предпочтений живорождение зарегистрировано соответственно у 7 из 25 женщин (28%) и у 32 из 50 (64%) (p=0,003). ОР живорождения при выборе ЭКО в рандомизированной когорте и когорте предпочтений составил соответственно 2,20 (95% ДИ 1,08–4,50) и 2,29 (95% ДИ 1,18–4,43). При объединении данных обеих когорт ОР оставался сопоставимым и составлял 2,29 (95% ДИ 1,41–3,70). Эти результаты также подтвердили анализы по протоколу и анализы выживаемости.

Выводы: В этом прагматическом частично рандомизированном исследовании ЭКО было эффективнее хирургического лечения бесплодия у женщин с эндометриомами яичников или глубоким инфильтративным эндометриозом, диагностированными при УЗИ.