Эффективность и экономическая эффективность специализированной паллиативной помощи на базе стационара для взрослых с тяжёлыми заболеваниями и лиц, ухаживающих за ними

Введение: Тяжёлые заболевания часто сопровождаются физическими и психологическими проблемами, потребностью в поддержке семьи и высокими затратами ресурсов здравоохранения. Специализированная паллиативная помощь на базе стационара (HSPC) развивается, чтобы лучше удовлетворять потребности пациентов и их семей и, возможно, снижать расходы на стационарное лечение. Необходимо уточнить эффективность HSPC и определить оптимальные модели её оказания, поскольку большинство людей по-прежнему умирают в стационаре, а дефицитные ресурсы необходимо распределять рационально.

Цель: Оценить эффективность и экономическую эффективность HSPC по сравнению с обычной медицинской помощью у взрослых с тяжёлыми заболеваниями (далее — пациентов), а также у лиц, ухаживающих за ними безвозмездно, и членов их семей.

Методы поиска: До августа 2019 года проводился поиск в базах CENTRAL, CDSR, DARE и HTA Library через Кокрейновскую библиотеку, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, CareSearch, базе данных экономических оценок Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS EED) и двух реестрах клинических исследований. Кроме того, проверялись списки литературы и релевантные систематические обзоры, проводился поиск цитирований и осуществлялись контакты с экспертами для выявления дополнительных исследований.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых оценивалось влияние HSPC на исходы у пациентов и/или лиц, ухаживающих за ними безвозмездно, и членов их семей. HSPC определяли как специализированную паллиативную помощь, оказываемую командой специалистов по паллиативной помощи при больнице. Такая помощь включала комплексный подход, координацию работы многопрофильной команды и взаимодействие специалистов HSPC с врачами общей практики. HSPC оказывали пациентам, госпитализированным в больницы неотложной помощи, амбулаторным пациентам или пациентам, получавшим помощь на дому от выездных больничных бригад. Группой сравнения служила обычная медицинская помощь: стационарная или амбулаторная помощь без участия специалистов по паллиативной помощи на момент включения в исследование, помощь в сообществе либо хосписная помощь вне больницы.

Сбор и анализ данных: Применялись стандартные методологические процедуры Кокрейновского сотрудничества. Оценивали риск систематической ошибки и извлекали данные. Для сопоставления результатов исследований, в которых использовались разные шкалы, рассчитывали стандартизованные разности средних с 95% доверительными интервалами (ДИ) для непрерывных данных. Применяли модель случайных эффектов с обратным взвешиванием по дисперсии. Для дихотомических данных рассчитывали отношения шансов с 95% ДИ. Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE и составляли таблицу «Сводка результатов». Первичными исходами были качество жизни, связанное со здоровьем, и выраженность симптомов у пациентов (совокупная оценка двух или более симптомов). К основным вторичным исходам относились боль, депрессия, удовлетворённость медицинской помощью, достижение предпочтительного места смерти, смертность/выживаемость, нагрузка на лиц, ухаживающих безвозмездно, и экономическая эффективность. При наличии качественные данные также подвергали анализу.

Основные результаты: Выявлено 42 РКИ с участием 7779 человек (6678 пациентов и 1101 лицо, ухаживающее за пациентом, или член семьи). В 21 исследовании участвовали пациенты с онкологическими заболеваниями, в 14 — с неонкологическими заболеваниями (в шести из них — пациенты с сердечной недостаточностью), ещё в семи — пациенты с онкологическими и неонкологическими заболеваниями (смешанные диагнозы). HSPC оказывали по различным моделям: в отделениях стационара, в формате консультаций для госпитализированных пациентов, амбулаторно, на дому силами больничных или выездных бригад, а также в нескольких учреждениях, включая больницу. В основной метаанализ включали объединённые данные исследований с поправкой на исходные значения показателей. В 40 исследованиях как минимум по одному домену был выявлен высокий риск систематической ошибки.

По сравнению с обычной медицинской помощью HSPC немного улучшала качество жизни пациентов, связанное со здоровьем: стандартизованная разность средних составила 0,26 (95% ДИ от 0,15 до 0,37; I=3%; 10 исследований, 1344 участника; доказательства низкого качества; более высокие значения указывают на лучшее качество жизни). HSPC также улучшала другие исходы, ориентированные на пациента. Она немного снижала выраженность симптомов: стандартизованная разность средних составила −0,26 (95% ДИ от −0,41 до −0,12; I=0%; 6 исследований, 761 участник; доказательства очень низкого качества; более низкие значения указывают на меньшую выраженность симптомов). Удовлетворённость пациентов медицинской помощью немного повышалась: стандартизованная разность средних составила 0,36 (95% ДИ от 0,41 до 0,57; I=0%; 2 исследования, 337 участников; доказательства низкого качества; более высокие значения указывают на большую удовлетворённость).

Смерть дома использовали как косвенный показатель достижения предпочитаемого пациентом места смерти. При HSPC пациенты чаще умирали дома, чем при обычной медицинской помощи (отношение шансов 1,63; 95% ДИ от 1,23 до 2,16; I=0%; 7 исследований, 861 участник; доказательства низкого качества). Данные о боли (4 исследования, 525 участников) не свидетельствовали о различиях между HSPC и обычной медицинской помощью (стандартизованная разность средних −0,16; 95% ДИ от −0,33 до 0,01; I=0%; доказательства очень низкого качества). В восьми исследованиях (1252 участника) сообщалось о нежелательных явлениях; доказательства очень низкого качества не показали влияния HSPC на серьёзные нежелательные последствия. В двух исследованиях (170 участников) оценивали нагрузку на лиц, ухаживающих за пациентами; ни одно из них не выявило влияния HSPC (доказательства очень низкого качества).

В обзор включили 13 экономических исследований (2103 участника). В целом результаты четырёх полноценных экономических исследований по оценке экономической эффективности HSPC по сравнению с обычной медицинской помощью были противоречивыми. Противоречивыми были и результаты исследований с частичным экономическим анализом или ограниченными данными об использовании ресурсов и затратах (доказательства очень низкого качества).

Качество доказательств: По оценке GRADE, качество доказательств было от очень низкого до низкого; оно снижалось из-за высокого риска систематической ошибки, неоднородности результатов и неточности оценок.22222

Выводы авторов: Доказательства очень низкого и низкого качества позволяют предположить, что по сравнению с обычной медицинской помощью HSPC может немного улучшать несколько исходов, важных для пациента, включая качество жизни, связанное со здоровьем, выраженность симптомов и удовлетворённость медицинской помощью, а также повышать вероятность смерти в предпочитаемом месте (оценивалась по факту смерти дома). Данных о том, что HSPC причиняет серьёзный вред, не выявлено, однако доказательств недостаточно для уверенных выводов. Несмотря на небольшую величину эффекта, при прогрессирующем заболевании и ограниченном прогнозе он может иметь клиническое значение; речь идёт об исходах, важных для многих пациентов и их семей. Необходимы более качественные исследования с участием пациентов с неонкологическими заболеваниями и смешанными диагнозами, а также исследования стационарных моделей HSPC и круглосуточной доступности помощи, включая помощь вне рабочего времени. Следует дополнительно изучить влияние HSPC на боль, достижение предпочитаемого пациентом места оказания помощи, удовлетворённость пациента медицинской помощью, исходы у лиц, ухаживающих за пациентами (удовлетворённость медицинской помощью, нагрузка, депрессия, тревога, переживание утраты и качество жизни), а также экономическую эффективность HSPC. Кроме того, необходимы исследования для разработки валидированных исходов, ориентированных на пациента и применимых в разных исследованиях и популяциях.