Вагинальные пессарии при пролапсе тазовых органов или стрессовом недержании мочи: оценка медицинской технологии

Введение: Пролапс тазовых органов (ПТО) — это опущение женских тазовых органов во влагалище или через него. Симптом, наиболее тесно связанный с ПТО и наиболее специфичный для него, — ощущение выбухания во влагалище. Стрессовое недержание мочи (СНМ) — непроизвольная потеря мочи при физической нагрузке, чихании или кашле. К консервативным (нехирургическим) методам лечения обоих состояний относятся вагинальные пессарии. Мы провели оценку медицинской технологии вагинальных пессариев для лечения ПТО и СНМ, включавшую анализ эффективности, безопасности, затратно-эффективности, влияния государственного финансирования вагинальных пессариев на бюджет, а также предпочтений и ценностей пациентов.

Методы: Был выполнен систематический поиск клинических данных. Риск систематической ошибки в каждом включенном исследовании оценивали с использованием ROBIS, инструмента Cochrane Risk of Bias и шкалы Ньюкасла — Оттавы; качество совокупности доказательств — по критериям рабочей группы GRADE. Также был проведен систематический поиск экономических данных и выполнен анализ затраты — полезность с горизонтом 10 лет с позиции государственного плательщика. Кроме того, был проанализирован бюджетный эффект государственного финансирования вагинальных пессариев для лиц с пролапсом тазовых органов и/или стрессовым недержанием мочи в Онтарио. Мы изучали лежащие в основе ценности, потребности и приоритеты людей с опытом жизни с ПТО и/или СНМ, а также предпочтения и восприятие вагинальных пессариев пациентами и медицинскими работниками.

Результаты: В обзор клинических данных включили 15 исследований. По сравнению с отсутствием лечения у пациентов со СНМ пессарии были связаны со значимым улучшением некоторых симптомов через 14 дней наблюдения (подшкала СНМ в Urinary Symptom Profile, средняя разница -2,20; 95% ДИ -3,47 до -0,93; GRADE: очень низкая). По сравнению с тренировкой мышц тазового дна (ТМТД) пессарии не отличались по степени улучшения через 12 месяцев по некоторым симптомам (подшкала Urinary Distress Inventory в составе Pelvic Floor Distress Inventory, отношение рисков 0,86; 95% ДИ 0,64–1,16; GRADE: низкая). У пациентов с ПТО пессарии были связаны со значимым улучшением балла Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory и сексуальной функции по сравнению с ТМТД плюс обратная связь/электростимуляция/рекомендации по образу жизни через 12 и 24 месяца наблюдения (GRADE: низкая). Сообщалось, что частота продолжения использования пессария через 12 месяцев составила 60% (44/74 пациентов) (GRADE: очень низкая). При последовательной оценке различных методов лечения ПТО и СНМ пессарии входили в число наиболее затратно-эффективных вариантов; следовательно, вероятно, это затратно-эффективное вмешательство для лечения ПТО и СНМ. С высокой степенью уверенности пессарии были затратно-эффективны в популяции с ПТО и с умеренной степенью уверенности — в популяции со СНМ. При сравнении последовательности лечения «пессарии и затем операция» с одной только операцией эта последовательность превосходила хирургическое лечение в когорте с ПТО, а в когорте со СНМ пессарии имели инкрементальный коэффициент затраты-эффективности 1033 доллара США за дополнительно полученный QALY. Годовой бюджетный эффект государственного финансирования вагинальных пессариев в Онтарио в течение следующих 5 лет составит от 0,3 млн долларов в 1-й год до 0,5 млн долларов в 5-й год для ПТО и от 0,2 млн долларов в 1-й год до 0,3 млн долларов в 5-й год для СНМ. В количественный обзор доказательств включили одно исследование и провели беседы с 29 участниками в рамках непосредственного взаимодействия с пациентами. Данные показали, что предпочтения пациентов различаются, а пациенты принимают риски выбранного варианта лечения. Из 24 человек с прямым опытом использования вагинальных пессариев многие сообщили, что ПТО и/или СНМ ограничивали их социальную активность и снижали уровень физической активности, оказывая сильное эмоциональное воздействие. Многие с осторожностью относились к операции или даже боялись ее из-за побочных эффектов и предполагаемой частоты неудач хирургического лечения. Большинство сообщили, что пессарии облегчали большую часть или все симптомы, позволяя вернуться к обычной повседневной активности. Однако ожидание подбора пессария могло занимать до 2 лет, а расходы из собственных средств могли быть препятствием для людей без расширенной страховки.

Выводы: У пациентов со СНМ вагинальные пессарии могут уменьшать симптомы по сравнению с отсутствием лечения, но доказательства крайне ненадежны. По сравнению с ТМТД пессарии, вероятно, не дают существенной разницы в более долгосрочном улучшении симптомов СНМ. У пациентов с ПТО пессарии могут улучшать некоторые долгосрочные симптомы, а также сексуальную функцию по сравнению с ТМТД. У пациентов с симптомными ПТО и СНМ вагинальные пессарии могут быть затратно-эффективным вмешательством в рамках ступенчатой модели помощи (последовательности вмешательств после неэффективности текущего лечения). По нашей оценке, государственное финансирование вагинальных пессариев в Онтарио приведет к суммарным затратам за 5 лет в размере 2,0 млн долларов для ПТО и 1,3 млн долларов для СНМ. Люди с ПТО и/или СНМ сообщили, что использование пессария является эффективным способом контроля симптомов.